Novembre 2004

HYDRATATION ET PERSONNES ÂGÉES
Dr Sylvie LAUQUE
Service de Médecine Interne et Gériatrie
Pr B.VELLAS, Pr JL.Albarede
Centre Hospitalier Universitaire Purpan
Toulouse

Introduction Evolution des compartiments hydriques au cours des ans Dépistage de la déshydratation chez le sujet âgé Traitement de la déshydratation Conseils pratiques de prévention de la déshydratation des personnes âgées Pour conclusion Références

Introduction

Indispensable à la vie, l'eau est le principal constituant de notre organisme. Elle est répartie en deux secteurs : le secteur intracellulaire (le plus important) et le secteur extracellulaire riche en sodium, qui comprend le plasma intravasculaire et les liquides interstitiels (1). Le pool hydrique de l'organisme diminue avec l'âge : représentant 76% chez le nourrisson, il n'est plus que de 62% à 25 ans et n'atteint plus que 53% à 70 ans.

Les personnes âgées doivent boire suffisamment car leur réserve hydrique est moindre que celle des sujets plus jeunes, leur rein régule moins bien l'eau de l'organisme et leur sensation de soif est altérée. La comorbidité et certains traitements médicamenteux sont des causes fréquentes, aggravantes de déshydratation (2-7). Les déshydratations sont souvent secondaires à un déficit d'apports hydriques qui entraîne une hypernatrémie, une augmentation de l'osmolarité extracellulaire et une déshydratation globale, extracellulaire et intracellulaire. Ces déficits hydriques peuvent être secondaires à un défaut d'apport parce que le seuil de perception de la soif est altéré chez les personnes âgées, surtout si elles sont anorexiques et/ou déprimées. De nombreux stress, tels que l'exercice physique ou les séjours en altitude, perturbent la prise volontaire de liquides (déshydratation involontaire). A noter que des antécédents de déshydratation sont, en outre, un facteur de récidive chez les personnes âgées.

Dans certains cas, comme dans les syndromes démentiels, les sujets âgés ne savent pas manifester leur soif, ou bien ne peuvent la satisfaire lorsque leur mobilité est réduite. Pire encore, la crainte de l'incontinence urinaire limite souvent la prise de boissons, alors qu'en réalité, des urines concentrées irritent la paroi vésicale et aggravent l'incontinence.

Dans d'autres cas, la déshydratation des personnes âgées peut être liée à une perte excessive en sel et en eau. C'est le cas lors de diarrhées, de vomissements ou de prise de diurétiques. Dans ces situations, la déshydratation prédomine dans le secteur extracellulaire et entraîne une hypovolémie. (8)

Evolution des compartiments hydriques au cours des ans

L'eau totale de l'organisme décroît progressivement avec l'âge pour atteindre 53 % du poids corporel à 70 ans (18). La majeure partie de la perte hydrique concerne le secteur extracellulaire qui diminue de 42 % à environ 25 % du poids corporel. La perte de la masse maigre, qui contient près de 80 % d'eau, est déterminante dans cette baisse du capital hydrique de l'organisme.
De plus, le volume des apports hydriques spontanés baisse avec l'âge, alors que l'augmentation de l'osmolalité plasmatique n'est plus un stimulus efficace de la prise de boissons.
Il est maintenant admis que l'équilibre de la balance hydrique (19) est un élément déterminant pour la bonne santé des sujets âgés. L'appréciation de leur état d'hydratation n'est pas chose aisée. Il n'existe pas, à ce jour, de méthode d'évaluation fiable et reproductible applicable en pratique quotidienne. Tout au plus peut-on évaluer le niveau de risque d'une personne donnée.

Facteurs de risque de déshydratation du sujet âgé :

La soif chez les seniors

Chez les sujets en bonne santé, l'homéostasie liquidienne est assurée par la sensation de soif qui conduit à la prise de boisson, et par une stimulation de la sécrétion de vasopressine qui limite les pertes liquidiennes rénales (20). Les personnes âgées ont une capacité limitée à équilibrer leur balance hydrique en cas de carence d'apport ou d'hyperhydratation. La perception de la soif diminue avec l'âge, probablement par perte de la sensibilité des osmorécepteurs et/ou des barorécepteurs. Chez les sujets jeunes, la sensation de soif apparaît lorsque l'osmolalité plasmatique dépasse 292 mOsm/kg (22). Chez des sujets sains, âgés de 67 à 75 ans, cette sensation de soif est diminuée en cas de privation hydrique et n'apparaît souvent que pour des augmentations de l'osmolalité supérieure à 296 mOsm/kg (22). En outre, lorsqu'on propose de l'eau, ils en consomment significativement moins que les sujets jeunes.
Phénomène aggravant, les capacités de concentration du rein sont altérées au même titre que ses possibilités d'éliminer une surcharge hydrique. Ces modifications sont amplifiées par la fréquente coexistence de pathologies liées à l'âge : hypertension artérielle, affections cardiaques ou cérébrovasculaires.

Dépistage de la déshydratation chez le sujet âgé

Les sujets âgés fragilisés ont un risque accru de déshydratation, qui passe souvent inaperçue tant qu'un événement intercurrent, tel que l'apparition d'un syndrome confusionnel, ne se manifeste pas. Le déclin cognitif et fonctionnel, le décès sont des conséquences connues de la déshydratation et des états confusionnels.
Le diagnostic est souvent tardif, car les signes cliniques ne sont pas spécifiques et n'apparaissent que pour des déshydratations avancées. La présence de comorbidités, telles qu'une insuffisance cardiaque ou une maladie neurologique, peut en modifier les signes et rendre leur interprétation plus délicate.

Les signes cliniques d'une déshydratation intracellulaire :

Ils sont proches de la sensation de soif : la sécheresse des muqueuses (langue sèche, bouche sèche, dysphagie), de la fièvre, une oligurie, une constipation, des troubles neuromusculaires (somnolence d'installation brusque, confusion, chutes, irritabilité, agitation, contractures.) (9-10).

Les signes cliniques d'une déshydratation extracellulaire :

Ce sont : une perte de poids, une tachycardie et une hypotension artérielle liées à l'hypovolémie, une hypotonie des globes oculaires qui sont enfoncés dans les orbites, des cernes ou un pli cutané persistant après pincement de la peau.
L'hypotension orthostatique se manifeste par des malaises au lever.
Tous ces signes peuvent être associés, car la déshydratation est souvent globale.
Compte tenu du manque de spécificité des signes de déshydratation, il faut savoir y penser systématiquement, rechercher avec soin tous les signes cliniques évocateurs et faire précocement un bilan biologique. Celui-ci montrera :

• une hypernatrémie (>145mmol/l) et une hyperosmolarité (>300mmol/l) en cas de déshydratation à prédominance intracellulaire,
• une hémoconcentration avec augmentation de l'hématocrite et de la protidémie, urée/créat > 10/1, en cas de déshydratation extracellulaire.

Il faudra rechercher systématiquement une prise de médicaments responsables ou pouvant aggraver cet état de déshydratation : diurétiques, laxatifs, sédatifs, hypnotiques, antipsychotiques ou anticholinergiques.

Traitement de la déshydratation

En cas de pertes digestives, il faut aussi compenser la carence sodée en apportant des eaux minérales sodées. En fonction des cas cliniques, plusieurs solutions de réhydratation sont possibles :

• augmentation des apports hydriques en augmentant la part des aliments riches en eau et en ingérant très fréquemment et très régulièrement de petites quantités d'eaux (notamment d'eaux minérales dont la composition est bien déterminée et constante au cours du temps);
• si l'état du sujet ne permet pas une alimentation et une réhydratation orales suffisantes, (en cas, par exemple, de troubles digestifs ou de la conscience) on peut envisager :
  • l'hydratation parentérale, indispensable dès que la déshydratation est sévère,
  • l'hypodermoclyse, technique utile en cas de déshydratation modérée, pouvant être pratiquée à domicile et consistant à perfuser des solutions dans le tissu sous cutané (le plus souvent dans la cuisse) (11).

La réhydratation ne doit pas se faire de façon trop hâtive et s'étaler sur plusieurs jours, surtout chez les sujets âgés hypernatrémiques qui ont des troubles de la conscience. Une réhydratation trop rapide pourrait entraîner un œdème cérébral intracellulaire et aggraver les troubles neurologiques. Cette réhydratation progressive doit tenir compte du retard hydrosodé et des pertes quotidiennes à compenser.

Conseils pratiques de prévention de la déshydratation des personnes âgées

Les besoins en eau sont importants et, contrairement à une idée reçue, ne diminuent pas avec l'âge. Ils sont évalués à 2,5 litres d'eau totale par 24 heures. La moitié de cette eau nécessaire est fournie par les boissons, l'autre moitié par l'eau de constitution des aliments. Cela signifie que plus les apports alimentaires diminuent, plus les besoins en eau de boisson augmentent. Les apports hydriques permettent de couvrir les pertes normales en eau dans les urines, les selles, la respiration et la perspiration insensible cutanée. Il faut prévoir une augmentation de 300 à 500 ml par jour en cas de fièvre ou de forte chaleur (12- 13). En effet, dans de telles conditions, la sudation est accrue entraînant elle-même une majoration des pertes hydriques. L’exemple le plus marquant est représenté par la canicule de l’été 2003.

Pour les personnes âgées valides, les familles et le personnel soignant doivent surveiller les apports hydriques. Ils doivent vérifier la concentration et le volume des urines (des urines sombres sont des urines trop concentrées et témoignent d'apports insuffisants), rechercher une éventuelle constipation et contrôler régulièrement le poids.
La personne âgée vivant à domicile devrait garder une bouteille d'eau en vue et penser à boire régulièrement, par petites quantités, au cours de la journée. En institution, le personnel devrait fréquemment proposer des boissons (chariot de boissons à heure fixes, fontaines rafraîchissantes dans les couloirs, collations etc.) (13-14).
Les boissons doivent être de goût agréable et proposées dans des grands récipients plutôt que dans des petits, car la tendance est de boire ce qui est offert. (21).
Un grand choix peut être proposé aux personnes âgées :

• Eau du robinet, eau de source, eau minérale (plate ou gazeuse),
• Eau gélifiée en cas de troubles de la déglutition ou de "fausses routes",
• Eau en pulvérisation, pour hydrater la bouche,
• Café, thé, tisanes,
• Boissons nutritives comme les jus de fruits, le lait, les bouillons de légumes, les potages (16).

Les ergothérapeutes, les kinésithérapeutes et les orthophonistes doivent conseiller les patients dans le choix d'ustensiles adaptés (verre avec fond plombé, anses, bec ou pailles) et rééduquer les patients qui ont des difficultés de préhension ou présentent une dysphagie (15).

Dans la mesure du possible, il faudra arrêter ou diminuer la posologie des diurétiques, laxatifs, psychotropes responsables ou aggravant la déshydratation.

Pour conclure

Les personnes âgées fragiles ou malades présentent un risque élevé de déshydratation qui peut avoir des conséquences pathologiques graves. Elles se révèlent de plus particulièrement sensibles aux modifications des conditions climatiques. Le risque peut être prévenu par la surveillance des apports et par un choix de boissons adaptées à l'état et au goût des personnes âgées (17). Les états de déshydratation doivent être dépistés précocement pour permettre une intervention rapide et adaptée.

Références

1. B Melin. Régulation des mouvements de l'eau. Cah Nut Diét 1997 32-4 :225-230
2. P Ritz. Body water spaces and cellular hydration during healthy aging. Ann N Y Acad Sci 2000;904:474-83
3. Stout NR, Kenny RA, Baylis PH. A review of water balance in ageing in health and disease. Gerontology 1999 ; 45 : 61-6
4. Naitoh M, Burrell LM. Thirst in elderly subjects. J Nutr Health Aging 1998;2:172-7
5. Kugler JP, Hustead T. Hyponatremia and hypernatremia in the elderly. Am Fam Physician. 2000 ;61:3623-30.
6. Weinberg, A.D.,. Minaker K.L, and the Council of Scientific Affairs, American Medical assocation. Dehydration. Evaluation and management in older adults. JAMA 1995 ; 274: 1552 - 1556
7. Phillips PA, Johnston CI, Gray L. Disturbed fluid and electrolyte homoeostasis following dehydration in elderly people. Age Ageing 1993;22:S26-33
8. Miller M. Fluid and electrolyte homeostasis in the elderly: physiological changes of ageing and clinical consequences. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1997;11:367-87
9. Wrenn K. Fecal impaction. N Engl J Med 1989 7;321:658-62
10. Mentes J, Buckwalter K. Getting back to basics: maintaining hydration to prevent acute confusion in frail elderly. J Gerontol Nurs 1997;23 : 48-51
11. Lipschitz S, Campbell AJ, Roberts MS, Wanwimolruk S, McQueen EG, McQueen M, Firth LA. Subcutaneous fluid administration in elderly subjects: validation of an under-used technique. J Am Geriatr Soc 1991;39:6-9
12. Lesourd B. Besoins nutritionnels des personnes âgées. Cah Nut Diét 1998 33:53-60
13. Weinberg AD, Pals JK, Levesque PG, Beal LF, Cunningham TJ, Minaker KL. Dehydration and death during febrile episodes in the nursing home. J Am Geriatr Soc 1994;42 :968-71
14. Armstrong-Esther CA, Browne KD, Armstrong-Esther DC, Sander L. The institutionalized elderly: dry to the bone! Int J Nurs Stud 1996;33:619-28
15. Wilson MM The management of dehydration in the nursing home. J Nutr Health Aging 1999;3(1):53-61
16. Campas F. L'hydratation, un problème important : quelles boissons pour les personnes âgées ? Age & Nutrition 2000 ; 11: 113-115
17. Morley J. Water, water everywhere and not a drop to drink. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2000;55:M359-60.
18. Greenleaf JE. Stress, aging and thirst. pp 47-57. Hydration and Aging. Serdi Publisher. Springer Publishing Company. Paris New-York 1998.
19. Rikkert MGM. et coll. Age-related changes in body fluid compartments and the assessment of dehydration in old age. pp 13-32. Hydration and Aging. Serdi Publisher. Springer Publishing Company. Paris New-York 1998.
20. Naitoh M, Burrell LM. Thirst in elderly subjects. pp 33-45. Hydration and Aging. Serdi Publisher. Springer Publishing Company. Paris New-York 1998.
21. Horani MH, Morley JE. Pathophysiology of hypodipsia in the elderly. pp 119-131. Hydration and Aging. Serdi Publisher. Springer Publishing Company. Paris New-York 1998.
22. Miller M. Water metabolism in the elderly in health and disease : aging changes affecting risk for hypernatremia and hyponatremia. pp 59-81. Hydration and Aging. Serdi Publisher. Springer Publishing Company. Paris New-York 1998.