L'EAU CHEZ LE NOURRISSON Conseils pratiques pour l'hydratation du petit enfant de la naissance jusqu'à 2 ans Pr Michel PIERSON Hôpital d'Enfants, 54500 Vandoeuvre Particularités et spécificités du métabolisme de l'eau chez le petit enfant Comment évaluer l'état d'hydratation du nourrisson et par conséquent ses besoins ? Comment prévenir et prévoir les risques de déshydratation ? Quels choix faut-il faire pour assurer de bons apports en eau ? Conclusion Une belle formule mais un peu lapidaire résume la situation, disant que le nourrisson " vit dans l'eau courante ". Les trois termes résument en effet l'importance du problème : l'eau est bien un élément vital et le courant, c'est-à-dire la rapidité des échanges, est la caractéristique propre du petit enfant. Dans une première partie, nous étudions l'importance et la spécificité du métabolisme hydrique dans la première partie de la vie. Dans une seconde partie, nous recherchons les éléments qui permettent d'apprécier l'état d'hydratation, aussi bien en santé que dans la maladie. Dans la troisième partie, seront envisagées les méthodes et les modalités les mieux adaptées à couvrir les besoins en eau, en quantité et en qualité, en particulier le choix des modes d'hydratation. Particularités et spécificités du métabolisme de l'eau chez le petit enfant Si l'on compare un bébé à un adulte de 70 kg (figure 1), on constate l'énormité de la différence de la distribution de l'eau dans l'organisme. Alors que chez l'adulte, la quantité d'eau totale de l'organisme, représente environ 50 % de son poids, chez le nouveau-né, c'est presque 70 % et plus encore chez le prématuré. Si on analyse maintenant la distribution de l'eau par secteur, on constate que le secteur intracellulaire, qui est le plus important, représente 60 % du poids du corps, et la répartition dans les organes et les tissus, selon Polonowski, se fait selon le tableau suivant : BESOINS EN EAU SELON L'AGE (tableau 1) Nouveau-né Fin 1ère semaine 100 ml/kg/j Fin 2ème semaine 150 ml/kg/j Prématuré Fin 1ère semaine 150 ml/kg/j Fin 2ème semaine 200 ml/kg/j Nourrisson 1 à 6 mois 90 ml/kg/j 6 à 18 mois 80 ml/kg/j Enfant 2 à 5 ans 70 ml/kg/j après 5 ans 60 ml/kg/j Le secteur extracellulaire représente 20 % du poids corporel total. Il est divisé lui-même en deux sous secteurs : le secteur intravasculaire (5 % du poids) et le secteur interstitiel environ (15 %). Mais le caractère le plus spécifique du nourrisson est, plus encore que la quantité d'eau de son organisme, la rapidité des mouvements à l'intérieur de ces différents secteurs. Ils sont si rapides qu'ils justifient cette expression que le nourrisson vit dans l'eau courante. Les mouvements sont liés aux forces dynamiques de concentration en électrolytes et en protéines (force osmotique et force oncotique) de part et d'autre des membranes cellulaires. La perméabilité sélective de la membrane permet donc à l'eau de pénétrer ou de sortir en fonction de ces deux forces. Cet équilibre est maintenu de chaque côté des membranes ; l'eau sort de la cellule lorsque la pression osmotique est plus forte dans les liquides interstitiels, elle rentre dans la cellule lorsque la pression osmotique devient plus élevée que celle du milieu extracellulaire. L'autre force, celle qui est liée au taux de protéine, c'est la pression oncotique, qui règle les équilibres de l'eau par un mécanisme analogue. Ces deux forces, oncotique et osmotique, sont associées elles-mêmes à la force hydrostatique des vaisseaux, c'est-à-dire la pression artérielle capillaire. Ainsi, aussitôt l'ingestion d'eau à l'intérieur du tube digestif, sa totalité diffuse en quelques minutes dans l'ensemble du système circulatoire puis dans le secteur interstitiel. A partir de là, les échanges avec les cellules sont liés à la pression osmotique, donc, en fait à la concentration en chlorure de sodium et c'est ce dernier élément qui constitue le pivot à la régulation des échanges de l'eau, c'est pourquoi, on doit parler avec juste raison, le plus souvent, non pas du métabolisme hydrique mais du métabolisme hydro-électrolytique. Autre particularité, le nourrisson ne peut régler lui-même sa consommation d'eau. De même, il n'est pas maître des pertes. En ce qui concerne sa consommation, il est tributaire à la fois du mécanisme de la soif qui lui est intrinsèque et de l'apport qui est réglé par sa mère et son entourage tant qu'il en est dépendant. - Le mécanisme de la soif est particulièrement complexe chez le petit enfant. Il résulte des interactions à la fois hormonales et neurologiques à partir des centres supérieurs puis du diencéphale, le contrôle du métabolisme des hormones de l'eau et du sel, c'est-à-dire essentiellement de l'angiotensine, de la rénine, de l'aldostérone et de l'hormone anti-diurétique. - A l'inverse, l'ensemble des sorties est contrôlé essentiellement par le rein, la peau, le poumon et le tube digestif. Chacun d'entre eux a son système de régulation propre, aussi bien en physiologie qu'en pathologie. Dans les conditions habituelles, un apport stable et correct d'eau et de sel, permet un équilibre par le jeu de l'extension du secteur hydrique aussitôt après les apports. Or, chez le tout petit, ces apports sont brusques et importants. Le rein doit donc régler l'élimination de l'eau avec le contrôle de l'hormone anti-diurétique, sécrétée par l'hypophyse postérieure. Si l'apport de sel est supérieur au besoin, se produit une élévation de la pression osmotique extracellulaire, d'où appel de l'eau des cellules vers le secteur extracellulaire. Cet appauvrissement des cellules en eau provoque la soif et c'est elle qui doit être apaisée par un apport supplémentaire d'eau si le sujet peut régler sa consommation, ce qui n'est pas le cas chez le nourrisson. Chez lui, si le besoin n'est pas reconnu, il en résulte une " dette hydrique " plus ou moins importante. A l'inverse, une restriction du sel ou une perte de ce dernier par vomissements et diarrhées ou prise de diurétiques, fait baisser la pression osmotique du secteur extracellulaire et produit donc une fuite de l'eau à l'intérieur des cellules. La pression osmotique s'élève, la déshydratation du secteur extracellulaire met en route des mécanismes régulateurs du rein et des hormones qui tentent à réduire l'excrétion du sel et de l'eau. - Le premier mécanisme de régulation est l'apport extérieur. Or, les besoins hydriques sont énormes chez le nouveau-né et le nourrisson. Si un adulte de 70 kg ingère en moyenne 1,5 litres à 2 litres par jour, ce qui représente 30 à 35/kg, un nourrisson de 7 kg doit en absorber 700 ml, soit environ 100 ml/kg/jour, c'est-à-dire 3 fois plus. De plus, ces besoins, exprimés dans le tableau 1, montrent une différence considérable selon la progression de l'âge. De plus, il faut ajouter au besoin de base de l'état physiologique, que toute température ambiante de plus de 30°C élève ce besoin de 30 ml/kg par degré supplémentaire et que la fièvre au-delà de 38°C, nécessitera un apport de 10 % supplémentaires par degré. - Si on ajoute enfin que l'eau endogène, résultat des réactions chimiques à l'intérieur du corps, ne représente qu'une très faible source, environ 1/7ème, les besoins représentent donc plus de la moitié des réserves du nourrisson et doivent être impérieusement satisfaits par des boissons. La soif est le régulateur externe de tous ces besoins, mais le phénomène est mal exprimé chez l'enfant, les mères ont donc le devoir d'y penser. Comment évaluer l'état d'hydratation du nourrisson et par conséquent ses besoins ? - Le premier observateur du nourrisson est déjà sa mère et comme on vient de le dire, elle doit sans cesse être en éveil pour s'assurer du bon état de leur bébé. Elle est donc, non seulement le premier observateur mais aussi son premier médecin. Le premier regard porte d'abord sur son état général : le comportement habituel d'un bébé bien hydraté est strictement normal pour son âge ; il est présent, bien éveillé, calme, tranquille, souriant, n'est pas agité ni atone. Le second regard porte sur sa croissance : il montre qu'il a un poids et une taille normale pour son âge et les fonctions digestives sont naturelles (appétit, repas, digestion), ni vomissement ni selle anormale, etc... S'il existe des signes d'appel d'une déshydratation extra ou intracellulaire, ils vont être facilement notés. Il y a d'abord une perte de poids significative, plus de 1 à 2 % du poids du corps, une déshydratation importante commence à partir de 5 %, elle est majeure à près de 10 %. Cette perte de poids est rapide, en l'espace de quelques heures voire quelques jours. Ce n'est pas un amaigrissement. L'état général est déjà perturbé, le faciès est crispé, anxieux, terne, l'enfant crie ou pleure souvent, la fontanelle est déprimée, la température du corps est élevée, même sans mesurer la fièvre, on le sent sur le front, la peau. La peau elle-même est anormalement pâle et le pincement révèle l'existence d'un pli persistant, c'est le signe du pli cutané. A ces signes de déshydratation strictement cliniques, qu'une maman et surtout un médecin averti, peuvent facilement détecter, on peut faire appel à quelques examens complémentaires, vérifier la quantité la couleur et la concentration des urines, la densité, l'excrétion éventuelle du sodium et du potassium, on peut mesurer la pression oncotique dans le sang ainsi que l'hématocrite. Bien entendu, ce n'est qu'en fonction d'une nécessité diagnostique plus complexe qu'on fera appel à des examens très spécialisés, la densitométrie, l'impédancemétrie, la mesure des différentes hormones aldostérone, LDH... etc... En fonction des données précédentes, qui permettent d'évaluer le bon équilibre d'hydratation, il importe maintenant de définir comment couvrir normalement tous ces besoins et comment prévenir une déshydratation ou hyperhydratation éventuelle. - La première phase consiste à assurer l'apport hydrique adéquat pour le développement, l'âge et les besoins de l'enfant. Inutile de rappeler que ces besoins sont énormes mais ils s'affichent selon l'âge (tableau1). Il convient donc de pouvoir les assurer quotidiennement. Il est certain que le mode d'alimentation optimal pour le nourrisson, c'est celui qui assure à la fois les meilleures conditions d'un aliment et de l'apport hydrique adéquat. Pas besoin d'insister pour dire que c'est l'allaitement au sein qui réalise ce système le mieux adapté, la soif étant le régulateur idéal des deux phénomènes, le bébé se trouvera dans les conditions les plus proches de la nature. Il réclame spontanément en même temps pour ces deux besoins la nourriture et l'eau. Faim et soif sont confondus et satisfaits. Avec l'allaitement artificiel, plus de précautions sont à prendre car on peut s'exposer à des erreurs ou des risques. La première est de ne pas couvrir en quantité le besoin d'eau et d'aliments en même temps. C'est ce qui se produit avec des mamans trop rigides, trop scrupuleuses ou au contraire négligentes ou mal informées. L'autre risque est l'excès d'apport de parents qui craignent toujours que leur bébé ne soit pas assez nourri. On sait que le rôle que joue cette pratique dans la genèse de l'obésité et ses conséquences pour l'avenir. Ce qui est moins apparent, c'est le risque de surmenage vasculaire rénal, lié à un excès d'eau et de sel qui peut éventuellement entraîner à long terme une prédisposition à l'hypertension artérielle. Ce point est aujourd'hui l'un des soucis majeurs de la diététique pédiatrique. Un autre aspect des conséquences d'une utilisation de laits artificiels a été bien démontré au cours des dernières décennies, c'est le rôle d'une charge osmotique rénale excessive, en particulier de protéines et d'électrolytes lorsque la concentration des biberons est excessive. Les erreurs de coupage aboutissent à des charges importantes. Heureusement, les règles d'alimentation du premier âge et l'adaptation des préparations destinées aux bébés ont réduit ces risques d'une façon très significative. Ne reste pas moins que l'apport en eau doit être un élément très important de la conduite alimentaire du nourrisson. Comment prévenir et prévoir les risques de déshydratation ? Ce sont dans les conditions déjà citées plus haut, lorsque apparaît un état fébrile ou que l'enfant se trouve dans une atmosphère surchauffée, soit dans sa chambre, soit dans la voiture fermée au soleil, soit sur la plage ou dans la campagne. Pertes hydriques quotidiennes selon l'âge et la voie d'élimination (tableau 2) PERTES / 24 h ADULTES Q. totale/l/j NOURRISSON ml/kg/j NOUVEAU-NE ml/kg/j PREMATURE ml/kg/j Urines 0,8 à 1 50 65   Matières fécales 0,1 5 - 6 10 - 15 30 - 70 Vapeur d'eau de la respiration 0,6 - 0,9 8 - 10 20 60 - 90 Sueur visible et perspiration invisible 0,4 - 0,7 9 - 15 30 40 - 100 Ambiance surchauffée Au-dessus de 30°C, ajouter 30 ml/kg par degré supplémentaire Fièvre Au-delà de 38°C, ajouter 10% du besoin par degré Il existe une autre source de réduction des apports hydriques, c'est l'anorexie. L'anorexie du nourrisson n'a pas seulement une conséquence métabolique et nutritionnelle par la carence d'apport d'éléments nutritifs mais aussi celle d'un apport insuffisant d'eau. Il reviendra donc à la mère et au médecin de calculer le besoin spécifique de chaque bébé en fonction de toutes les circonstances qu'il traverse au cours de sa vie. Comment couvrir ses besoins et quels choix faut-il faire de l'apport hydrique, soit quantitatif - nous venons de le voir - soit qualitatif, c'est-à-dire, le choix de l'eau ? Quels choix faut-il faire pour assurer de bons apports en eau ? A partir des données précédentes, à la fois quantitatives et qualitatives, le choix dans la pratique quotidienne est celui de l'eau de boisson qu'il faut préférer pour le petit enfant. Rappels Rappelons brièvement que la Communauté Européenne a défini, au cours des dernières décennies, 4 catégories de boissons hydriques : les eaux de tables, les eaux de sources, les eaux de la distribution publique et les eaux minérales. Les eaux de table proviennent de sources ou de la distribution après avoir été traitées par différents procédés physico-chimiques et mises en bouteille. Elles ne subissent toutefois pas de contrôle définitif au moment de leur utilisation. Les eaux de sources sont définies par la localisation de l'émergence de la source. Elles doivent donc être reconnues comme potables dès l'état naturel. Cependant, leur composition n'est pas toujours précisée, parce qu'elle n'est pas toujours fixe. Elles ne sont pas traitées à l'émergence de la source, mais celle-ci doit être déclarée à la préfecture. Elles sont, par conséquent, surveillées par les Autorités Sanitaires, au minimum, tous les deux mois. Une eau de source ne peut pas se prévaloir du label de " bénéfice pour la santé ". Les eaux de la distribution publique concernent chaque agglomération et doivent, pour être potables, avoir subi tous les contrôles nécessaires, en particulier ne contenir aucun germe pathogène et avoir une quantité de sels minéraux réduite. Aucun polluant majeur, ni toxique, ni micro-polluant, ne doit être décelé. La concentration des sels minéraux ne doit pas dépasser 2 g/l. Elles ne doivent pas contenir plus de 40 mg de nitrates au litre. Pour la plupart, les eaux de distribution proviennent des nappes phréatiques, des cours d'eau ou des lacs. Elles doivent donc, avant d'être livrées à la consommation, subir toute une série de traitements : décantation, filtration, chloration, ozonation, etc… . Mais, en fait, le problème qui se pose pour la sécurité des humains, c'est l'adduction qui doit être là particulièrement surveillée. En principe, les départements doivent faire figurer, sur une liste établie par la Direction des Actions Sanitaires et Sociales, les caractéristiques de chaque eau de distribution. Les eaux minérales, elles, sont définies comme étant des eaux bactériologiquement pures et saines, originaires d'une nappe souterraine provenant d'une source profonde, soit par émergence naturelle, soit par forage. Elles possèdent donc, à la différence des autres boissons, par leur nature, une teneur en minéraux, oligo-éléments et autres constituants dont la constance est assurée, quel que soit le débit ou la saison. Enfin, chaque eau minérale a reçu le label des Académies Médicales comme étant " eau ayant des propriétés favorables à la santé humaine ". Ce label est reconnu dans les différents pays de la Communauté Européenne. Une eau minérale se définit donc par ses caractéristiques propres, sur le plan géologique et hydrologique, physique et physico-chimique, microbiologique, pharmacologique et par ses effets physiologiques et cliniques sur l'être humain. En ce qui concerne la réglementation française, ces caractéristiques imposent de stricts contrôles relatifs au captage surveillés par le Service des Mines, au périmètre de protection de l'environnement, aux débits maximums autorisés, et l'autorisation d'utiliser cette eau est renouvelée au maximum tous les 30 ans, le plus souvent tous les 5 à 10 ans. Critères de choix A partir de là, on peut définir des critères de choix pour une eau à boire chez le nourrisson. Premier critère à considérer, c'est celui de la sécurité sur le plan bactériologique et toxicologique. La pollution microbienne est contrôlée 3 fois : à l'émergence, à l'usine et à l'embouteillage. Toutes les procédures ont pour effet d'éliminer les germes pathogènes, mais une eau minérale n'est pas complètement amicrobienne. Il persiste un résidu d'éléments bactériens à l'état latent et dont le caractère non pathogène a été vérifié. Cette flore " dormante " est un élément biologiquement intéressant pour l'eau, car elle est en elle-même une assurance antibiotique pour les germes pathogènes. Les nitrates, qui sont des poisons dans l'hémoglobine, ont une tendance spontanée à augmenter de par le monde, surtout du fait de l'extrême pollution chimique des zones d'épandage, notamment dans les pays occidentaux. La tolérance au niveau de la Commission Européenne est de 50 mg/L, mais les pédiatres estiment que 25 mg c'est déjà beaucoup trop pour l'eau des bébés. Il faut donc éliminer tout risque en ce sens, en choisissant les eaux les plus faiblement minéralisées, mais aussi celles dont on connaît la teneur en nitrates, et pour laquelle cette teneur est constante. Les micro-polluants sont également à craindre notamment en raison de la circulation prolongée dans les circuits de distribution. Cette remarque, bien entendu, amène à préférer à choisir une eau minérale à tout autre apport hydrique. Il existe, dans notre pays, un nombre très important d'eaux minérales disponibles, mais nous n'y faisons figurer pour le bébé que les eaux minérales naturelles froides, car les eaux minérales chaudes utilisées pour le thermalisme ne peuvent pas constituer une boisson courante, pas plus que les eaux gazeuses. Parmi celles disponibles sur le marché, on distingue trois grands types : des eaux hyperminéralisées, des eaux moyennement minéralisées et des eaux hypominéralisées (ou oligo-minérales). Dans les premières figurent celles qui apportent une grande quantité de substances minérales et quelquefois de sodium. En effet, certaines d'entre elles ont l'inconvénient majeur d'apporter un excès de sodium sous forme de bicarbonate, d'apporter par conséquent un élément susceptible de déséquilibrer la régulation hydrosodée et d'entraîner à long terme une menace sur le contrôle de la pression artérielle à l'âge adulte. Elles sont donc déconseillées chez le nourrisson comme eau de boisson courante, bien entendu. Reste donc en définitive à choisir de préférence trois eaux peu minéralisées : Evian, Volvic et Thonon. La moins minéralisée est celle de Volvic, puisque sa concentration en mg/l ne dépasse pas 200 et qu'elle apporte peu de sodium. Très bonne digestibilité par conséquent, très recommandable. Il en est de même pour l'eau d'Evian, dont l'équilibre en calcium, sodium et magnésium est idéal sous une faible concentration de sodium avec un apport de minéraux de 300 mg. Elle constitue par excellence l'eau de préparation des biberons (tableau 3). Celle de Thonon en est très proche avec un équilibre un peu différent. C'est aussi une bonne indication. Composition physico-chimique (en mg/l)   Cations   Anions   mg/l ml/équiv.   mg/l ml/équiv. Calcium 78 3,89 Bicarbonates 357 5,83 Magnésium 24 2,09 Sulfates 10 0,24 Potassium 1 0,025 Chlorures 2,2 0,075 Sodium 5 0,245 Nitrates 3,8 0,065 Silice en SiO² 13,5   Fluor 0,12 0,007 pH : 7,2 - Résidu sec : 309 mg à 180°C - Dureté 29°F Résidu sec : mesure de la minéralisation par évaporation Dureté : teneur en bicarbonates de calcium et de magnésium Choisir une bonne eau pour la dilution du lait en poudre dans les biberons ne constitue pas la seule précaution à prendre pour assurer un bon équilibre hydrique. Il est important de faire comprendre à la mère l'importance des quantités. Il y a, en effet deux risques : celui de ne pas couvrir suffisamment les besoins en eau, ce qui se produit parfois avec des mamans un peu rigides et scrupuleuses, ou parfois au contraire négligentes et mal informées : soucieuses de faire grossir leur bébé, elles augmentent la concentration de la poudre de lait en donnant un " supplément " dans chaque biberon. Cela amène à une charge osmotique importante, entraîne des inconvénients digestifs et métaboliques, en particulier une augmentation de la thermogenèse, donc de la fièvre. Heureusement, les règles d'alimentation du 1er âge et la modification des préparations lactées offertes au 1er âge depuis une dizaine d'années sous forme de laits humanisés a considérablement réduit ce risque. L'autre erreur c'est d'apporter trop d'eau. Heureusement cette erreur est rare parce qu'en général le bébé règle assez bien, lui-même, sa consommation, tout au moins lorsqu'il est bien portant. Dans ces conditions, on constate une étonnante capacité du nourrisson à faire savoir si ses besoins sont couverts. Ce n'est pas le cas quand on le force ou qu'on lui fait ingurgiter, par des moyens artificiels, une quantité exagérée. On risquerait, alors, de se trouver dans une situation particulièrement grave : l'intoxication par l'eau. Conclusion Le choix d'une eau minérale pour nourrir un bébé ne pose aujourd'hui vraiment pas de problème, mais l'inondation du marché (sans mauvais jeux de mots) par toutes sortes d'eaux embouteillées que l'on retrouve dans les supermarchés, et dont les qualités ne sont pas non plus rigoureusement contrôlées que celles des eaux minérales véritables, peut solliciter beaucoup de familles par la différence de coût. C'est un danger qui n'échappe pas aux Autorités Médicales et Sanitaires et qu'il faut prendre en compte dans les conseils à donner aux mamans. Il est certainement préférable de leur demander d'investir un tout petit peu plus dans l'achat d'une véritable eau minérale équilibrée et peu minéralisée, que de courir les fantaisies des arrivages des supermarchés. Mais tout cela, bien entendu, est particulièrement spécifique au petit enfant car au-delà de 3 ans, les apports hydriques ne peuvent pas être aussi facilement dirigés par la maman que ceux du nourrisson, étant donné la tendance, à partir de cet âge, de régler soi-même sa consommation. Mais, là encore, il est préférable que les armoires ou surtout les réfrigérateurs contiennent des eaux minérales bien bouchées et bien encapsulées plutôt que des litres entamés d'un contenu parfois fantaisiste….et peut-être dangereux. Il n'en reste pas moins que le rôle fondamental dans la décision du mode d'alimentation et de l'apport en eau du petit enfant revient d'abord aux professionnels de santé en premier au pédiatre, à l'accoucheur, la sage femme et le généraliste.