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Novembre 2004
INFECTION URINAIRE
Professeur Paul JUNGERS
Professeur émérite à la Faculté de Médecine
Necker - Enfants malades, Paris
Les urines sont, normalement, stériles, c'est à dire ne contiennent pas de germes microbiens. L'infection urinaire (IU) se définit comme la présence anormale de germes microbiens, accompagnés de leucocytes, dans les urines. Elle peut être limitée à la vessie : c'est la cystite. Elle peut aussi affecter un organe charnu, tel que le rein ou la prostate : il s'agit alors d'une pyélonéphrite ou d'une prostatite, localisations beaucoup plus sérieuses de l'IU.
Mécanismes et facteurs favorisants de l'infection urinaire :
Trois considérations permettent de comprendre le mécanisme par lequel des germes microbiens peuvent pénétrer dans les voies urinaires et s'y multiplier :
- L'IU est habituellement due à des germes intestinaux (dénommés pour cette raison entérobactéries) normalement présents dans le côlon, qui se répandent sur la peau de la région anale et du périnée. Chez la femme, dont l'urètre est très court, ces germes peuvent pénétrer facilement dans la vessie, ce d'autant que l'orifice de l'urètre tend à s'évaser au cours des rapports sexuels. Ainsi s'explique que les cystites s'observent électivement chez les femmes en période d'activité génitale.
- L'IU peut rester localisée à la vessie, réalisant une cystite simple : c'est le cas le plus fréquent. Les germes peuvent, également, se propager aux cavités rénales en remontant le long de l'uretère (conduit qui relie le rein à la vessie), entraînant une pyélonéphrite. Cette infection rénale se produit soit à la faveur d'une anomalie de l'abouchement des uretères dans la vessie (reflux vésico-urétéral), soit par suite du passage transitoire d'urines infectées dans le méat urétéral modifié par l'inflammation de la muqueuse vésicale.
- L'existence d'une anomalie anatomique des voies urinaires favorise l'apparition et la pérennisation de l'IU.
L'infection d'un organe charnu (prostate ou rein) s'accompagne d'une fièvre intense (la température est toujours supérieure à 38°C, et atteint souvent 40°C), associée à des frissons généralisés traduisant le passage de germes dans la circulation sanguine. La vitesse de sédimentation des globules rouges est toujours élevée, de même que le taux de la CRP (C-reactive protéine). Il existe une hyper-leucocytose sanguine franche (plus de 10.000 globules blancs/mm3) avec polynucléose (taux des polynucléaires neutrophiles supérieur à 80%). A l'inverse, la cystite simple ne s'accompagne pas de fièvre : la température y est normale ou inférieure à 38°C. Il est donc très important de penser à mesurer la température en cas de suspicion d'IU.
Diagnostic de l'infection urinaire
Chez l'adulte, on recueille un échantillon d'urines du milieu du jet, après toilette locale du méat urétral, dans un flacon stérile qui sera rapidement transmis au laboratoire. Un aliquot d'urines est ensemencé sur un milieu de culture. Le nombre de colonies formées indique la concentration des germes dans l'urine étudiée. L'examen bactériologique identifie alors le germe en cause, le plus souvent un Escherichia coli (communément dénommé colibacille), et détermine sa sensibilité aux agents antibactériens par l'antibiogramme.
Trois remarques :
- La détection d'une IU peut se faire très rapidement à l'aide d'une bandelette réactive, qui teste la présence de nitrites (indiquant la présence de germes) et de leucocytes. Si ces deux réactions sont négatives, l'hypothèse d'une IU est exclue avec une probabilité proche de 100% et, sauf situations particulières, la culture des urines est inutile. En cas de positivité de l’une ou l’autre de ces réactions, l'uroculture est demandée.
- Il faut toujours s'efforcer d'effectuer un recueil d'urines pour examen bactériologique avant de commencer le traitement
- La présence d'une bactériurie isolée (sans leucocyturie associée), témoigne le plus souvent d'une souillure lors du prélèvement, qui doit être refait. A l'inverse, une leucocyturie isolée (" pyurie aseptique ") peut traduire une tuberculose urinaire ou la présence de microorganismes ne poussant pas sur les milieux de culture usuels (tels que Ureaplasma, urealyticum, Corynebacterium ou Chlamydiae) : les cultures doivent être reprises sur des milieux de culture appropriés.
Les cystites sont un problème très fréquent chez la femme. Leur incidence est évaluée à près de 50.000 cas par million d'habitants et par an, soit plus d'un million de cas annuellement en France.
Les signes d'une cystite sont très caractéristiques : brûlures à la miction (dysurie), envies fréquentes d'uriner (pollakiurie), urines troubles, souvent teintées de gouttes de sang en fin de miction (hématurie terminale), mais sans fièvre ni douleur lombaire.
Le traitement repose sur la prise, pendant 3 à 5 jours, d'un agent antibactérien à forte concentration urinaire ou même d'une dose unique d'un antibactérien puissant et à élimination urinaire prolongée. Ce traitement suffit presque toujours à supprimer l'infection vésicale, du moins dans l'immédiat, mais plusieurs précautions doivent être associées pour éviter la récidive de cette atteinte désagréable :
- Le défaut de boissons, qui a pour corollaire des mictions espacées et peu abondantes, est un facteur favorisant majeur de la survenue de cystites. En effet, les germes tels que le colibacille se multiplient très rapidement dans l'urine. Leur nombre double toutes les 20 minutes, si bien qu'au bout de 6 heures il peut atteindre plusieurs centaines de milliers, ce qui peut déclencher une inflammation aiguë de la vessie. De plus les mictions ont pour effet de chasser les germes ayant pénétré dans la vessie.
- Les rapports sexuels sont la circonstance déclenchante la plus commune des cystites chez la femme, pour les raisons exposées plus haut. La classique "cystite des jeunes mariées" a autrefois gâté plus d'un voyage de noces ! Lorsque, chez une jeune femme, il n'apparaît aucune relation entre la survenue de cystites et les rapports sexuels, il convient de rechercher un facteur favorisant local par une urétro-cystoscopie qui pourra révéler, par exemple, une sténose de l'urètre, un diverticule de l'urètre, des brides hyménéales, voire une tumeur vésicale chez une fumeuse.
Cas particuliers de cystite chez la femme :
- Chez une petite fille, l'IU peut résulter simplement d'une contamination de la vessie au cours d'un épisode de diarrhée, mais elle peut révéler une anomalie anatomique de l'appareil urinaire.
- Chez une adolescente, la survenue de cystites est, le plus souvent, en relation avec le début de l'activité sexuelle. Il faut se méfier d'une possible infection simultanée par un agent de maladie sexuellement transmissible (MST) tel qu'un Chlamydia.
- Chez une femme ménopausée ne bénéficiant pas d'un traitement hormonal substitutif, la sécheresse des muqueuses entraînée par la carence en oestrogènes favorise la survenue de cystites : une amélioration nette est le plus souvent obtenue par un traitement oestrogénique local (ovules gynécologiques ou pommade). Toutefois, il faut toujours penser à la possibilité d'une tumeur vésicale, bénigne ou maligne, si bien qu'il est de bonne règle de vérifier l'état de la vessie par une échographie pelvienne ou une cystoscopie.
- Les cystites récidivantes ne sont pas rares et elles constituent une gêne très pénible pour les patientes qui en souffrent. La répétition fréquente d'épisodes de cystite entraîne une sensation permanente de douleur ou de pesanteur pelvienne, rend les rapports sexuels douloureux (dyspareunie) et provoque une fatigue inexpliquée et une altération de l'humeur pouvant aller jusqu'à un état dépressif. Un examen gynécologique et urologique est alors indiqué pour s'assurer de l'absence de lésion organique de l'appareil génital ou urinaire. La cystoscopie peut montrer un aspect d'inflammation du trigone vésical (conséquence de l'infection prolongée), qui réagit bien à des instillations d'une solution diluée de nitrate d'argent, associées à un traitement antibactérien prolongé. Le traitement des cystites récidivantes repose sur la prise discontinue, au long cours, d'un agent antibactérien, par exemple 2 ou 3 fois par semaine pendant 6 mois, de préférence le soir. Les médicaments le plus souvent utilisés dans cette indication sont l'acide pipémidique (pipram®) et la nitrofurantoïne (furadantine®), de préférence aux sulfamides qui exposent au risque d'accidents allergiques.
Prévention des récidives de cystite
Elle repose sur trois mesures simples, dont le respect est impératif pour assurer le succès :
La pyélonéphrite aiguë de la femme jeune se traduit typiquement par un tableau infectieux sévère avec fièvre à 40°C et frissons généralisés, douleur lombaire unilatérale évoquant une colique néphrétique, nausées ou vomissements, émission d'urines troubles et foncées. Des signes de cystite sont souvent apparus dans les heures précédentes. La bandelette réactive urinaire est très positive pour nitrites et leucocytes. L'examen sanguin montre une hyper-leucocytose franche à polynucléaires et une élévation marquée de la CRP. Les hémocultures sont fréquemment positives pour le même germe que celui isolé dans les urines, le plus souvent un colibacille. Une radiographie de l'appareil urinaire et une échographie rénale sont demandées en urgence pour rechercher un calcul ou une dilatation du bassinet qui traduirait un obstacle sur la voie excrétrice.
Le traitement repose sur une mono-thérapie par voie orale pendant
14 jours (le plus souvent par une fluoroquinolone, une céphalosporine
de 3ème génération ou l'association amoxicilline-acide
clavulanique), volontiers associée, pendant les 3 ou 4 premiers
jours, à un aminoglycoside par voie intramusculaire. Toutefois,
l'hospitalisation peut être nécessaire dans les formes sévères,
notamment lorsque la patiente ne peut s'alimenter et s'hydrater,
imposant le recours à la voie intraveineuse.
La fièvre disparaît sous traitement en 2 à 4 jours. Si elle persiste
au-delà de ce délai malgré une antibiothérapie adaptée, il convient
de rechercher une complication (telle qu'un abcès du rein) ou
une anomalie de l'appareil urinaire par une urographie intraveineuse
ou, mieux, un uro-scanner (examen tomodensitométrique suivi de
clichés urographiques), et par une cystographie rétrograde permettant
de déceler un reflux vésico-urétéral. En cas de pyélonéphrite
obstructive (calcul bloqué dans l'uretère, le plus souvent), la
patiente doit être confiée en urgence à un urologue qui procédera
à un drainage immédiat des urines infectées retenues dans les
cavités rénales, afin d'éviter la survenue d'une septicémie et
d'une destruction du parenchyme rénal.
Le terme de prostatite désigne l'infection bactérienne des glandes constituant le parenchyme prostatique. Ces glandes étant très ramifiées, les antibactériens y pénètrent difficilement.
La prostatite aiguë bactérienne se traduit par un syndrome infectieux
intense, avec fièvre à 39-40°C, frissons et signes urinaires :
brûlures mictionnelles, envies d'uriner fréquentes et impérieuses,
gêne à la miction (dysurie) et, parfois même, rétention d'urines.
Ce tableau évoque une grippe, mais la coexistence d'une dysurie
doit alerter et faire pratiquer un toucher rectal qui montre une
prostate augmentée de volume, lisse et douloureuse.
Le traitement repose sur l'utilisation d'agents antibactériens
à forte pénétration tissulaire (fluoroquinolones, céphalosporines
de 3ème génération ou triméthoprime-sulfaméthoxazole),
associés pendant les premiers jours à un aminoside.
La prostatite chronique entraîne une gêne mictionnelle permanente, des douleurs de l'urètre et une sensation de lourdeur pelvienne. Un traitement antibactérien très prolongé est alors nécessaire pour parvenir à supprimer l'infection.
Cas particuliers d'infection urinaire :
- IU au cours de la grossesse
L'infection des urines est favorisée, chez la femme enceinte, par la dilatation physiologique des voies urinaires. Elle ne doit jamais être négligée car elle constitue un facteur de risque de prématurité, dû au fait que les colibacilles produisent des substances analogues aux prostaglandines qui déclenchent les contractions utérines.
Elle peut être décelée par l'examen des urines effectué
au 3ème mois, et doit être traitée pour éviter la survenue
d'une cystite et, surtout, d'une pyélonéphrite.
Le traitement repose, outre l'hyperdiurèse, sur l'utilisation
d'antibiotiques exempts d'effets nocifs potentiels pour le fœtus
(le plus souvent ampicilline, association amoxicilline-acide clavulanique
ou céphalosporine de 3ème génération). Chez toute femme ayant
présenté une pyélonéphrite en cours de grossesse, il est bon de
rechercher un reflux vésico-urétéral, car cette complication en
est souvent la circonstance révélatrice.
- IU chez l'enfant
Chez le jeune enfant, l'IU ne se traduit, souvent, que par des accès fébriles et des troubles digestifs, sans signes urinaires nets. Il est donc de bonne règle de rechercher systématiquement une IU en cas de fièvre inexpliquée chez un enfant.
La survenue d'une pyélonéphrite traduit, presque toujours, une anomalie des voies urinaires telle qu'un reflux vésico-urétéral, qui nécessite une prise en charge spécialisée.
- IU du sujet âgé
L'IU est fréquente chez les sujets âgés, surtout chez les femmes et chez les patients alités. Elle se limite souvent à une bactériurie asymptomatique. Dans ce cas, il faut s'efforcer de maintenir une diurèse élevée et se borner à un traitement antiseptique discontinu prolongé, en réservant les antibiotiques majeurs au cas où surviendrait une IU fébrile.
Comment prévenir l'infection urinaire ?
Qu'elle soit primitive, cas le plus fréquent, ou secondaire à une anomalie des voies excrétrices, l'IU est toujours favorisée par une diurèse insuffisante et des mictions trop espacées.
Ces précautions sont à renforcer au cours de la saison chaude, en cas d'activité physique importante, chez les sujets travaillant en atmosphère climatisée et lors de longs trajets en voiture ou en avion. Il est à noter que l'habitude de boire en abondance contribue, simultanément, à prévenir la formation de calculs rénaux.