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Novembre 2004
BIEN GERER SON POIDS :
PLACE ET ROLE DE L'EAU DE BOISSON
Dr J. Fricker
Paris
Surpoids et obésité : un problème préoccupant
Comparé aux 20 % et plus d'obèses en Allemagne ou dans les pays de l'est de l'Europe (1), ou encore au doublement du nombre d'obèses en Grande Bretagne ces dix dernières années, la France fait partie des "bons élèves" de la classe Europe, avec "seulement" 8 à 10 % des individus souffrant d'obésité (2), dont près de 0,5 % d'obésité classée III. |
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Mais, plus alarmant, 35 à 40 %, soit plus de 17 millions, ont un surpoids, et surtout l'évolution récente est rapidement croissante : entre 1997 et 2000, 650 000 personnes de plus seraient devenues obèses, soit une progression de 17 %. On peut craindre une accélération du processus en raison de la tendance à l'uniformisation des modes de vie sur le modèle américain (repas remplacés par le grignotage, consommation accrue de boissons sucrées et de jus de fruits, sédentarité croissante parallèlement à la place prise par la télévision et les jeux vidéo, etc.). Des contrastes existent entre les régions : l'Alsace ou le Nord suivent ainsi la tendance de l'Est de l'Europe avec un taux d'obèses qui avoisine les 20 % chez les hommes comme chez les femmes, tandis que l'Ouest et la région parisienne sont relativement privilégiés.
Poids idéal, surpoids, obésité* : les divers stades de l'excès pondéral
| IMC (kg/m2) | |
| Poids idéal | 18,5 à 24,9 |
| Surpoids | 25 à 29,9 |
| Obésité modérée (classe I) |
30 à 34,9 |
| Obésité sévère (classe II) |
35 à 39,9 |
| Obésité très sévère (classe III) |
40 |
* Classification OMS
Role de la densité calorique dans le contrôle de la prise alimentaire et dans la régulation du poids
Outre la baisse de l'activité physique et la disparition des repas au profit du grignotage, l'augmentation de la part des lipides dans l'alimentation et, parallèlement, la disponibilité à tout moment d'aliments denses en calories expliquent l'expansion de l'obésité. A ce propos, il est particulièrement intéressant de comparer les évolutions respectives de la consommation alimentaire et de l'obésité : à la fin des années 70 aux Etats-Unis, l'industrie agro-alimentaire a multiplié les offres en aliments denses en lipides et/ou en calories (pizza, tartes salées, friands, barres chocolatées, chips et dérivés, biscuits sucrés ou salés, céréales toutes prêtes, etc.) ; dans le même temps, on a assisté à une "épidémie" de l'obésité (3).
Relativement récente, cette notion de "densité calorique" est primordiale pour comprendre les relations entre les choix alimentaires et la prise de poids.
A chaque aliment correspond une densité calorique égale au nombre de calories par unité de volume. On distingue ainsi des familles d'aliments à densité calorique :
- Elevée : huiles, beurre, margarine, viandes grasses et poissons gras, charcuteries, fritures, biscuits salés ou sucrés, chocolat, gâteaux, fruits secs, tartes salées, chips, etc.
- Moyenne : viandes et poissons maigres, produits céréaliers - pain, pâtes, céréales du petit déjeuner, riz, maïs -, légumes secs, pommes de terre, certains fruits frais - bananes, cerises, avocat, laitages non allégés.
- Basse : certains laitages (yoghourts nature, fromages blancs 0 ou 20 % MG), les légumes, la plupart des fruits.
En fonction de la façon dont on compose un repas, on en détermine la densité calorique. Or, plusieurs éléments plaident en faveur du rôle de la densité calorique de la nourriture dans la régulation pondérale :
- Au cours du vingtième siècle, la prévalence de l'obésité a évolué de pair avec une baisse de l'apport calorique total (en valeur absolue) mais avec une augmentation de la densité calorique de la nourriture. Le volume des repas a plus diminué que son contenu calorique.
- Une nourriture dont la densité calorique globale est supérieure à 100 kcal pour 100 grammes rend difficile le contrôle des ingesta et favorise la consommation passive.
- Lorsqu'on réduit la densité calorique de la nourriture, on mange plus en volume, notamment par la forte teneur en eau des aliments, mais moins en calories (4) : la compensation calorique n'est donc que partielle, ce qui favorise la perte de poids.
- Une salade verte avec des frites.
- Des crudités variées avec le saucisson ou le pâté.
- De la salade ou du pain avec le fromage.
- Une salade de fruits avec une tranche fine de gâteau au chocolat.
- Un yoghourt ou un fruit avec les biscuits.
- Du fromage blanc avec la tarte aux pommes.
Role des boissons, autre que l'eau, dans le contrôle de la prise alimentaire et dans la régulation du poids
Les boissons sucrées et les jus de fruits
Qu'elles contiennent du saccharose (sodas, sirops, etc.) et/ou du fructose (boissons aux fruits), les boissons sucrées sont riches en calories (460 à 550 calories par litre, avec même 710 calories pour le jus de raisin) ; elles constituent une part non négligeable de l'apport énergétique total chez l'enfant en France, même si c'est à un degré moindre que dans les pays anglo-saxons. Or, quel que soit le nutriment calorique en cause, la consommation de calories sous une forme liquide intervient de façon moins précise dans le contrôle de la consommation calorique totale que son équivalent sous la forme d'un aliment solide (6). Il en résulte une consommation calorique excessive dite "passive", source de prise excessive de poids et d'obésité. Ainsi, chez l'enfant, la consommation quotidienne de boisson sucrée est associé à un risque accru d'obésité de 60 % dans les années qui suivent (7). De plus, sous une forme liquide, le saccharose génère des index glycémique et insulinémique plus élevés que lorsqu'il est incorporé à un aliment solide. Par ailleurs, la consommation d'une boisson sucrée est souvent suivie deux heures après, d'une hypoglycémie réactionnelle provoquée par l'élévation de l'insuline. L'élévation de l'insuline augmente le stockage adipeux et freine la lipolyse ; l'hypoglycémie ouvre l'appétit : ces deux facteurs favorisent la prise de poids. Cet effet sur l'insuline est d'autant plus net que la corpulence est élevée ; il en résulte un véritable cercle vicieux, qui concoure à accentuer graduellement l'excès de poids.
Les boissons édulcorées aux édulcorants intenses
Les édulcorants intenses procurent une saveur sucrée intense pour une quantité minime de calories. De ce fait, ils sont souvent proposés dans la prise en charge des excès pondéraux. Cependant, la consommation alternée d'édulcorants intenses et de produits sucrants riches en énergie (fructose, saccharose) pourrait perturber, en particulier chez l'enfant, les mécanismes d'apprentissage des relations entre aliments et calories par les centres de commande de la prise alimentaire. De plus, les boissons édulcorées accentuent l'habituation au goût sucré. Enfin, comme avec les boissons sucrées, leur consommation avant ou pendant un repas modifie les attirances gustatives dans le sens d'une moindre consommation de légumes, d'une moindre diversité et d'une attirance plus prononcée pour des aliments denses en calories, comportement source d'un excès d'apport énergétique et de déséquilibres alimentaires (8).
Le lait
Riche en protéines et en calcium, le lait constitue plus un aliment qu'une boisson désaltérante. Il joue un rôle majeur dans l'équilibre calcique : sa présence au petit déjeuner et/ou au goûter est souhaitable, en particulier chez l'enfant, l'adolescent et le senior, que ce soit sous une forme "nature" ou aromatisée (au café, au chocolat, etc.) ; on peut aussi le remplacer par un autre produit laitier. Il n'est pas souhaitable de proposer du lait comme boisson au déjeuner ou au dîner ; cela risquerait de conduire à un excès d'apport protéique : ainsi, aux Etats-Unis où cette pratique est courante, l'apport protéique du seul déjeuner fournit souvent à lui seul environ 100 % des Apports Nutritionnels Conseillés.
Les eaux aromatisées
Les eaux aromatisées (à la menthe, au citron, etc.) ne contiennent généralement ni saccharose ni édulcorant intense. Ils pourraient constituer une alternative intéressante pour les patients ayant du mal à boire de l'eau nature, mais des études complémentaires sont nécessaires pour mieux connaître leurs éventuels effets post-ingestifs sur le comportement alimentaire. Il paraît a priori souhaitable de réserver leur consommation aux espaces interprandiaux (entre les repas), afin de ne pas perturber les sensations gustatives au cours des repas.
Le thé et le café
Lorsqu'ils sont non sucrés, un café ou un thé ne posent pas de problème particulier, que ce soit au petit déjeuner, à l'heure du goûter ou encore entre les repas. Ils constituent même une alternative intéressante au grignotage pour les patients qui ont besoin d'une sensation gustative pour calmer leur stress ou leur anxiété, ou encore pour troubler leur ennui. En revanche, lorsqu'ils sont sucrés et consommés fréquemment, ils posent les mêmes problèmes que les sodas.
Les boissons alcoolisées
L'alcool procure des calories non stockables par l'organisme, mais il réduit l'oxydation des lipides et son apport calorique n'est pas compensé par une réduction de l'apport calorique d'autre origine. Cependant, la plupart des études de consommation ne retrouvent pas de corrélation positive entre consommation d'alcool et surcharge pondérale. Les boissons alcoolisées comportant du saccharose (bière, punch, certains cocktails, etc.) ont l'inconvénient d'être hyperinsulinémiantes.
Role de l'eau de boissons dans le contrôle de la prise alimentaire et dans la régulation du poids
L'eau est la seule boisson indispensable. La soif correspond à un besoin d'eau et non de calories ; elle devrait être apaisée avec de l'eau ou des boissons acaloriques comme le thé ou la tisane non sucré. Il est conseillé un apport hydrique quotidien d'au moins 1 litre à 1 litre 500, que complète l'eau contenue dans les aliments.
Les aliments nous apportent environ un litre d'eau chaque jour. Les fruits et les légumes, le lait, les yaourts ou les fromages blancs en sont particulièrement riches. En revanche, le chocolat, le beurre, les biscuits ou les aliments séchés en contiennent peu, et les huiles pas du tout.
Contrairement à une idée reçue, boire en mangeant n'altère pas la digestion. Mais, pour atteindre un litre et demi, il convient également de boire entre les repas : pause-café de la matinée, thé de l'après-midi ou encore un grand verre d'eau le matin à jeun, puis au milieu de la matinée ou de l'après-midi.
Au cours des régimes amaigrissants, la production d'acide urique augmente ; il faut alors plus spécialement s'attacher à boire afin de réduire les risques de goutte ou de lithiase rénale. De plus, boire distend l'estomac, d'où un effet anorexigène qui peut faciliter le suivi d'un régime et accélérer la perte de poids. Cet effet sur l'estomac paraît surtout utile dans les périodes interprandiales (entre les repas). Au cours du repas, l'effet anorexigène lié à la distension de l'estomac est provoqué par les aliments eux-mêmes, et il explique en partie le rôle prépondérant de la densité calorique des aliments dans le contrôle de la consommation énergétique quotidienne (voir plus haut). L'eau de boisson n'a pas, sur ce plan, le même pouvoir : un repas composé d'aliments denses en calories associé à de l'eau de boisson aura un pouvoir rassasiant plus faible qu'un repas isocalorique composé d'aliments à faible densité énergétique (9), même si, à court terme, l'estomac est distendu de la même façon. Néanmoins, boire en mangeant n'a pas d'inconvénient, sauf en cas de gastroplastie, car toute boisson accélère alors la vidange de la poche supérieure néoformée de l'estomac.
Boire de l'eau aux repas peut, par ailleurs, jouer un rôle comportemental intéressant. Lorsqu'on attend que son assiette soit servie et que, par impatience ou par nervosité, on a tendance à grignoter du pain, remplacer cette pratique par un verre d'eau avalé à petites gorgées facilitera le contrôle du poids. Au repas toujours, lorsque du vin est servi, il est souhaitable de mettre deux verres, l'un pour déguster le vin, l'autre pour assainir sa soif : cette habitude servira à réduire les risques d'un excès d'alcool et d'un excès calorique. De même, pour les jeunes, lorsqu'on propose du lait au goûter, un jus de fruits à l'apéritif du dimanche ou des sodas à une fête anniversaire, il est souhaitable de proposer aussi de l'eau : l'enfant ou l'adolescent pourra ainsi étancher sa soif avec de l'eau tout en partageant une autre boisson avec ses proches, pour le plaisir .
Quelle eau choisir dans le cadre d'un régime amaigrissant
Chaque eau est caractérisée par sa teneur en sels minéraux et en oligo-éléments, avec une stabilité de cette teneur pour les eaux minérales.
La connaissance des caractéristiques des principales eaux minérales peut aider à conseiller celle qui convient le mieux en cas de besoins spécifiques du patient.
- Les eaux riches en calcium conviennent aux petits consommateurs de laitages : le calcium de l'eau est bien absorbé. Celles riches en magnésium rendent service lorsqu'on consomme peu d'aliments complets ou de légumes secs, ou en cas de spasmophilie. En cas d'hyperuricémie, les eaux bicarbonatées sont particulièrement intéressantes.
- Les eaux gazeuses ne posent pas de problème particulier. Leur teneur en sodium est à vérifier en cas de régime sans sel.
- Chez l'enfant, lorsque l'eau est riche en fluor, on réduira l’apport fluoré.
Afin de réduire leurs poids en vue d'une compétition, de nombreux athlètes de diverses disciplines (lutte, judo, haltérophilie, etc.) réduisent pendant quelques jours leur consommation de boissons et notamment d'eau, et ce parfois considérablement. Certains prennent même des diurétiques. De nombreux inconvénients résultent de cette pratique :
- baisse des performances d'endurance et de la forme musculaire,
- anxiété, irritabilité, nervosité,
- baisse du débit rénal,
- baisse de la consommation d'oxygène,
- perturbation de la thermorégulation.
Au maximum, le sportif peut même pâtir d'un accident cardiaque ou d'un coup de chaleur. A plus long terme, des troubles du comportement alimentaire risquent de survenir, comme l'anorexie mentale ou la boulimie. Il convient donc de déconseiller cette attitude, ce d'autant que le temps imparti entre la pesée des athlètes et le début de la compétition ne permet pas au sportif de se réhydrater de façon satisfaisante.
L’épidémie d’obésité observée actuellement dans les pays occidentaux amène à considérer avec intérêt tous les aspects de nos choix alimentaires. La notion de densité calorique permet un recadrage des habitudes dans le sens d’un meilleur équilibre nutritionnel. Parmi les apports en boissons, l’eau demeure la seule boisson indispensable au quotidien et la prise d’au moins 1-1,5l/j d’ eau, aux repas et en dehors de ceux-ci, participe à la régulation du poids.
- Seidell JC, Rissanem AM.
Time trends in the worldwide prevalence of obesity. In : Bray GA, Bouchard C, James WPT ed. Handbook of obesity.
New York : Marcel Dekker, 1998, 79-91. - Oppert JM, Rolland-Cachera MF.
Prévalence, évolution dans le temps et conséquences économiques de l'obésité.
Med/Sci 1998 ; 14 : 939-943. - Mc Crory MA, Fuss PJ, Mc Callum JE, Yao M, Vinken AG, Hays NP et Roberts SB.
Dietary variety within food groups : association with energy intake and body fatness in men and women.
Am J Clin Nutr 1999 ; 440-447. - Westerterps-Plantenga MS.
Analysis of energy of food in relation to energy intake regulation in human subjects.
Br J Nutr 2001 ; 85 : 351-361. - Fricker J.
Le nouveau Guide du Bien maigrir.
Paris : ed. Odile Jacob, 2002 - Di Meglio DP et Mattes RD.
Liquid versus solid carbohydrates effects on food intakes and body weight.
Int J Obes 2000 ; 24 : 794-800. - Ludwig DS, Peterson KE, Gortmaker SL.
Relation between consumption of sugar-sweetened drinks and childhood obesity : a prospective, observational analysis.
Lancet 2001, 357 : 505-8. - Birch JL.
Children's food intake following drinks sweetened with sucrose or aspartame : time course effects.
Physiol Behavior 1989 ; 45 : 387-95. - Rolls BJ, Bell EA, Thowart ML.
Water incorporated into a food but not served with a food decreases energy intake in lean women.
Am J Clin Nutr 1999 ; 70 : 448-55.