HYDRATATION DE L'ENFANT
Professeur Jean-François DUHAMEL
Chef de Service de Pédiatrie
CHU de CAEN

L'eau
Les pertes hydriques
Les entrées d'eau dans l'organisme
Les besoins journaliers en eau
Conclusion
Références bibliographiques

L'eau
L'eau est un composant essentiel de l'organisme. Elle représente 94 % du poids corporel à la fin du premier semestre de la grossesse, 80 % à 32 semaines de gestation, 75 % à terme (1). Après l'âge d'un an, l'eau totale représente chez l'enfant, puis chez l'adulte, environ 60 % du poids corporel (Tableau 1) (2).

Tableau I - Compartiments liquidiens au cours de la croissance (en p.100 du poids corporel)
Age ET (p.100) LEC (p.100) LIC (p.100)
Nouveau-né prématuré 80 45 35
Nouveau-né à terme 75 40 35
1-12 mois 65 30 35
1-12 ans 60 20 40
Adulte      
Homme 55 25 30
Femme 55 20 30
ET : eau totale - LEC : liquide extracellulaire - LIC : liquide intracellulaire.

La réduction du pourcentage de l'eau totale dans le poids corporel s'effectue par réduction progressive du volume de l'eau extracellulaire : 40 % du poids à la naissance, 30 % chez le nourrisson, 20 % à la fin de l'adolescence. En revanche, la place de l'eau intracellulaire reste constante ou presque chez l'enfant : 35% du poids corporel à la naissance, 40 % entre 1 an et 12 ans (Tableau 1). Le pourcentage de l'eau dans l'organisme comme la composition des compartiments intra et extracellulaire sont stables. Il en est de même de leur osmolarité. Néanmoins, il faut souligner que le pourcentage d'eau dans le tissu adipeux se situe entre 30 et 35 % (Tableau II) (3).

Tableau II (3) - Composition des compartiments intra et extracellulaire.
  Plasma Interstitium Intracellulaire
Electrolytes (mmol/l)      
Sodium 138 - 142 143 5 - 15
Potassium 3.5 - 4.5 4 130 - 160
Calcium 2.25 - 2.45   2 - 3
Magnésium 0.75 - 0.85   15 - 25
Chlore 99 - 105 114 0 - 5
Bicarbonate* 22 - 28 29 5 - 10
Phosphate* 0.8 - 1.8   20
Sulfate 1    
Acides organiques 6    
       
Protéines (g/l) 65 - 70 0-2 200 - 400
Urée (mmol/l) 4 - 6   4 - 6
Glucose (mmol/l) 4 - 6   4 - 6
       
Osmolarité (mOsm/l) 285 - 295 285 - 295 285 - 295
* Variation des valeurs de référence plasmatiques avec l'âge de l'enfant.

Le compartiment intracellulaire est particulièrement riche en protéines, en potassium et en magnésium, et pauvre en sodium et en chlore. Son pH est plus acide que celui du secteur extracellulaire : 6.90 à 7.05 contre 7.40. Le compartiment extracellulaire se divise en compartiment plasmatique et en compartiment interstitiel.

Le secteur plasmatique est riche en sodium, en chlore et en bicarbonate. Sa concentration en protéine se situe chez l'enfant entre 60 et 70 g/l. Elle est plus basse chez le nouveau-né et le jeune nourrisson. Le compartiment interstitiel ne diffère dans sa composition du secteur plasmatique que par la composition en protéine (Tableau II). Il existe des échanges entre les compartiments plasmatique et interstitiel, hormis pour les grosses molécules protéiques qui ne passent pas la barrière endothéliale et restent donc dans le secteur vasculaire. De même, il existe des mouvements d'eau entre les secteurs extra et intracellulaire ; ils s'effectuent en fonction de gradients d'osmolarité transmembranaires.

La régulation de l'équilibre hydro-électrolytique est assurée par des entrées d'eau dans l'organisme, sous la dépendance de la soif d'une part, et par des sorties sous forme de pertes obligatoires et de pertes régulées, d'autre part.



Les pertes hydriques
Les pertes hydriques comportent d'abord des pertes insensibles :
  • par voie digestive, inférieures à 100 ml/24 heures chez l'enfant et entre 5 à 10 ml/100 kcal/24 h chez le nourrisson,
  • par voie de transpiration, variable en fonction de la température extérieure, du degré d'humidité de l'air ambiant et de l'activité physique,
  • par voie respiratoire : 40 à 50 ml /100 kcal/24 h, chez le nourrisson.
Ces pertes sont plus élevées chez le prématuré et chez le nouveau-né, elles se majorent en cas de fièvre : plus 10 % par degré supérieur à 37°C. Chez l'enfant et l'adolescent, les pertes par évaporation et respiration atteignent 500 à 1000 ml/24 heures.
La régulation rénale du bilan hydrique s'effectue au niveau du tube collecteur médullaire sous la dépendance de l'hormone antidiurétique : l'arginine vasopressive (AVP). Lorsque l'osmolarité plasmatique est supérieure à 280 mOsm/l, survient en réponse une sécrétion d'AVP et une majoration de la réabsorption tubulaire rénale au niveau du tube collecteur avec une concentration des urines (4.5). En fait, le seuil de sécrétion d'ADH, s'il est constant pour chaque individu, est variable dans la population entre 275 et 290 mOsm/kgH2O. Il faut ajouter que l'AVP a également une action vasculaire de vasoconstriction et d 'augmentation des résistances vasculaires périphériques. Enfin, le centre de la soif n'est pour sa part stimulé que pour des valeurs d'AVP élevées autour de 290 mOsm/kg H2O. Rappelons aussi que le pouvoir de concentration n'est pas mature en période néonatale et chez les prématurés ; l'osmolarité urinaire maximale n'atteint 700 mOsm/kgH2O qu'à partir de l'âge de 2 mois (6).



Les entrées d'eau dans l'organisme
Elles comportent l'eau des boissons et l'eau contenue en concentration variable selon les aliments. Il s'y ajoute la synthèse endogène d'eau relativement constante chez l'enfant et estimée à 250 à 350 ml/m2 de surface. L'entrée consciente d'eau est régulée par la soif avec ses limites comme nous l'avons évoqué précédemment dans laquelle intervient l'hyperosmolarité au niveau des noyaux hypothalamiques, la volémie et le niveau de la pression artérielle (7). La soif est mal exprimée par le nouveau-né et jeune nourrisson.



Les besoins journaliers en eau
Ils ont été déterminés à partir des pertes insensibles, sueur, respiration et selles, des pertes urinaires réglables, des besoins en eau pour la croissance. Compte-tenu du degré d'immaturité, en particulier rénale, des prématurés et des nouveau-nés et de leur vitesse de croissance, ces besoins sont beaucoup plus élevés par kg de poids en période néonatale (Tableau III) (1) que chez l'enfant (tableau IV). Pour l'adolescent comme pour l'adulte, les besoins en eau sont d'environ 1 ml/kcal.
Tableau III - Besoins hydriques chez le bébé et l'enfant en ml/kg/j. (1)
Age Nourrisson Prématuré
1 semaine de vie 60 - 120 80 - 120
Après 1 semaine 150 - 160 160 - 180
2-6 mois 100 - 110  
6-12 mois 80  

Tableau III - Besoins hydriques chez le nourrisson et le prématuré en ml/kg/j. (1)
Age en années ml / kg / 24 heures
1-6 90-100
7-10 70-85
11-18 40-50

En période néonatale et dans les premiers mois de la vie, les nourrissons bénéficient :
  • Soit de l'allaitement maternel qui couvre l'intégralité des besoins, hormis ceux en vitamine D et mise à part la situation particulière des prématurés,
  • Soit d'une alimentation artificielle qui permet le contrôle précis des apports liquidiens. Dans ce cas, l'eau utilisée pour la préparation des biberons doit être stérile, ou bactériologiquement saine et peu minéralisée pour ne pas élever la charge osmotique rénale. Ceci explique la recommandation pour la préparation des biberons, du choix pour une eau minérale de type EVIAN, VOLVIC ou VALVERT et ceci tant que le nourrisson recevra des biberons.
Chez le nourrisson après l'âge d'un an et chez le jeune enfant, la part de l'eau apportée par l'alimentation solide est largement majorée mais les conseils d'un complément hydrique par une eau minérale de préférence à une eau de source ou à des boissons sucrées, restent importants. En effet, le choix pour une eau minérale se justifie par la sécurité qu'elle représente et par les inconvénients liés à la consommation de boissons sucrées, voire de l'eau du réseau public. Les dangers liés à la consommation de boissons sucrées sont réels et interviennent pour une part significative dans la survenue de l'un des problèmes majeurs de santé publique en pédiatrie : l'obésité. Dans une enquête anglaise récente, il apparaît que 15 % des enfants reçoivent presque 50 % de leur apport énergétique journalier par les boissons sucrées avec le risque d'un conditionnement du goût pour ce type de préparation (8). En complément, des informations récentes sur la concentration en plomb de beaucoup d'eaux délivrées au robinet et le lien possible entre l'apport sodé et les risques cardio-vasculaires, confortent notre position vis à vis de la poursuite de l'utilisation d'eaux minérales type EVIAN.

Dans le cas où l'enfant reçoit un apport journalier insuffisant en laitages donc en calcium, situation reconnue comme fréquente chez les fillettes entre 11 et 16 ans, le choix pour une eau minérale riche en calcium est ici intéressant : il a été mis en évidence que la biodisponibilité du calcium sous forme de sels sulfatés atteint en effet 24 % (9).



Conclusion
Une hydratation correcte et adaptée fait partie des recommandations que les médecins doivent apporter aux familles dans la période néonatale mais aussi pendant l'enfance et l'adolescence.
La quantité mais aussi le choix des boissons sont essentiels. Les boissons sucrées devraient occuper une place très limitée. Pour la reconstitution des biberons, l'usage d'une eau minérale peu minéralisée est nécessaire.

Dans l'enfance et l'adolescence, chaque fois que les conditions le permettent, les eaux minérales représentent aussi pour les familles une sécurité inégalée que ce soit dans les régions urbaines ou dans les régions rurales.



Références bibliographiques

1- SALLE BL, PICAUD JC, MICHELI JL.
Composition hydrique du prématuré, du nouveau-né et du nourrisson.
In : Journées Parisiennes de Pédiatrie ; Flammarion - Médecine-Sciences ed. Paris. 1997 : 407-415.

2- GUIGNARD JP.
Régulation rénale de l'eau chez le nourrisson.
In : Journées Parisiennes de Pédiatrie ; Flammarion - Médecine-Sciences ed. Paris. 1997 : 399-405.

3- DECHAUX M.
Composition hydro-électrolytique normale. Principales perturbations de l'équilibre hydro-électrolytique.
In : RICOUR C, GHISOLFI J, PUTET G, GOULET O, eds. Traité de nutrition pédiatrique. Paris Maloine, 1993 : 141-160.

4- CARPENTER RHS.
Beyond the Darrow-Yannet diagram : an enhancet plot for body fluid spaces and osmolality.
Lancet 1993 ; 342 : 968-70.

5- TRACHTMAN H.
Sodium and water homeostasis.
Pediatr. Clin. North Ann 1995 ; 42 : 1343-63.

6- JONES DP, CHESNEY RW.
Development of tubular fonction.
Clin Périnatol 1992 ; 19 : 33-57.

7- FITZSIMONS JT.
Physiology and pathology of thirst and sodium appetite.
In : SELDIN DW, GIEBISH G. ed The kidney : physiology and pathophysiology. New York : Raven Press 1985 : 885-901.

8- PETTER LPM, HOURIHANE JOB, ROLLES CJ.
Is water out of vogue ? A survey of the drinking habits of 2-7 year olds.
Arch Dis Child. 1995 ; 72 : 137-40.

9-FARDELLONE P, ARNAUD MJ.
Contribution des eaux minérales sulfatées calciques à la couverture de nos besoins en calcium.
In : Entretien de Bichat. Paris. Expansion Scientifique Française. 1995