Novembre 2004

CURE DE DIURÈSE ET LITHIASE RÉNALE
Paul JUNGERS
Professeur émérite à la Faculté de Médecine Necker-Enfants Malades,
Paris

Introduction Principes de la dilution des urines dans la prévention de la lithiase Facteurs de risque lithogène dans la lithiase urinaire Cure de diurèse dans la lithiase calcique primitive Cure de diurèse dans la lithiase urique Cure de diurèse dans la lithiase cystinique Conclusion Références

Introduction

La nécessité d'une diurèse élevée chez les sujets atteints de lithiase urinaire était connue de longue date puisque, quatre siècles avant notre ère, Hippocrate recommandait déjà aux lithiasiques d'avoir une diurèse abondante. De tout temps, les villes d'eaux ont proposé des cures de diurèse aux patients lithiasiques. Leur utilité principale était d'aider à l'expulsion des calculs présents dans les voies urinaires, grâce à l'ingestion de grandes quantités d'eau augmentant le flux des urines.

L'introduction, au cours des deux dernières décennies, des techniques modernes d'ablation des calculs (lithotritie extracorporelle et endo-urologie) a réduit l'intérêt des cures thermales. Aujourd'hui, l'augmentation du volume des boissons a pour but principal, de diluer les urines afin de diminuer la concentration des solutés lithogènes et de prévenir, ainsi, la formation des calculs.

Principes de la dilution des urines dans la prévention de la lithiase

Le facteur lithogène majeur, dans toutes les variétés chimiques de lithiase, est la sursaturation des urines en solutés entrant dans la composition des calculs. La sursaturation entraîne la précipitation de cristaux, étape initiale obligatoire de la formation des calculs [1-3].

La sursaturation résulte de l'augmentation de la concentration des urines en solutés lithogènes, tels que l'oxalate et le calcium dans la lithiase oxalocalcique, variété prédominante de lithiase observée dans les pays industrialisés [3]. L'action des solutés promoteurs est partiellement contrebalancée par des inhibiteurs de la nucléation et de l'agrégation des cristaux, tels que les ions citrate et magnésium, et des macromolécules protéiques [4].

La dilution des urines, obtenue grâce à une augmentation des apports hydriques, est indispensable pour diminuer la concentration urinaire des solutés lithogènes [5]. La diminution simultanée de la concentration des inhibiteurs entraînée par cette mesure a un impact beaucoup plus réduit que l'effet bénéfique de la dilution des solutés promoteurs [6]. Ainsi, la cure de diurèse aparaît comme la mesure primordiale dans le traitement préventif de la lithiase.

La quantité minimale de boissons préconisée chez les lithiasiques, en fonction du type de lithiase, est désormais bien définie. De plus, il est possible d'orienter le choix des eaux de boisson, en fonction de leur composition en minéraux, selon la nature chimique de la lithiase. La cure de diurèse s'intègre dans une stratégie thérapeutique globale, qui met en œuvre parallèlement un réajustement des apports alimentaires. La quantité et la qualité des boissons doivent ainsi être complémentaires des mesures diététiques associées, qui varient selon le type chimique de lithiase et selon les facteurs lithogènes en cause chez un patient donné.

Dans tous les cas, la quantité de boissons doit être adaptée aux conditions d'environnement et à l'activité. Travail en atmosphère surchauffée (cuisiniers par exemple), climatisée ou pressurisée (cabines d'avion), séjour en pays chauds, nécessitent un supplément de boissons, parfois très important, pour compenser les pertes cutanées. La perte d'eau entraînée par l'activité sportive doit également être compensée [7].

L'apport de boissons doit, dans tous les cas, être régulièrement réparti sur l'ensemble du nycthémère, avec une prise abondante de boissons au coucher et à l'occasion de tout réveil nocturne. En effet, la concentration des urines est particulièrement élevée au cours de la nuit, leur densité étant maximale au moment du lever [8]. Une diurèse abondante pendant la journée, mais insuffisante pendant la nuit est un facteur de récidive lithiasique [9]. La détermination de la densité urinaire à l'aide de bandelettes réactives peut aider les patients à ajuster les prises de boisson de manière à atteindre une dilution optimale [10].

La quantité recommandée de boissons et la nature des eaux de boissons conseillées varient avec le type chimique de la lithiase [11]. Dans tous les cas, le but qui doit être défini est le volume de la diurèse quotidienne à atteindre, la quantité de boissons nécessaire pour y parvenir variant d'un sujet à l'autre.

Il convient d'insister auprès de tous les patients sur la nécessité absolue de maintenir une diurèse abondante. Une diurèse inférieure à 2 litres/jour chez un lithiasique est un facteur majeur de risque de récidive [3,12,13].

Facteurs de risque lithogène dans la lithiase urinaire

La lithiase calcique, de loin la plus fréquente puisqu'elle représente plus de 80 % des cas observés dans les pays industrialisés, est une affection multifactorielle à l'origine de laquelle concourent des facteurs endogènes et des facteurs d'environnement, principalement nutritionnels. L'augmentation considérable de fréquence de la lithiase oxalocalcique dans tous les pays industrialisés depuis la fin de la dernière guerre mondiale a été parallèle à une profonde modification des habitudes alimentaires, caractérisée principalement par une augmentation de la consommation de protéines animales, de sel et de sucres raffinés [14]. Il a été montré qu'un apport élevé en protéines carnées (reflété par l'augmentation de l'urée et de l'acide urique urinaires) tend à augmenter la calciurie, l'oxalurie et l'uricurie et à diminuer la citraturie, tandis que l'apport élevé de sel qui lui est souvent associé (reflété par la natriurèse), tend également à augmenter la calciurie [15]. Des excès nutritionnels peuvent provoquer à eux seuls, l'apparition d'une lithiase calcique. Toutefois, le plus souvent, ils ne font que favoriser l'extériorisation d'une lithiase chez des sujets prédisposés par un trouble métabolique sous-jacent [16]. Les patients atteints de lithiase calcique ont une sensibilité plus élevée que les sujets non lithiasiques à l'effet hypercalciuriant des protéines animales et du sel [17], surtout en cas d'hypercalciurie idiopathique [18]. Toutefois, un apport calcique alimentaire insuffisant favorise la formation de calculs oxalocalciques [19,20], ce qui souligne l'importance d'apports alimentaires équilibrés. A cet égard, il est à noter que l’excès calorique global constitue, à lui seul, un facteur d’hypercalciurie, d’hyperoxalurie et d’hyperuricurie[3]. Le rôle des facteurs endogènes est attesté par le fait que, à habitudes alimentaires égales, seuls 10 % environ de la population sont atteints de lithiase.

Au total, la prévention de la lithiase calcique doit viser à réduire la concentration des solutés promoteurs en combinant deux mesures : d'une part, la dilution des urines grâce à un apport hydrique adéquat ; d'autre part, des mesures diététiques et/ou médicamenteuses permettant de réduire l'excrétion urinaire des solutés promoteurs.

Cure de diurèse dans la lithiase calcique primitive

Dans environ 5% des cas, la lithiase calcique relève d'une cause définie, telle qu'une hyperparathyroïdie primaire : seul le traitement étiologique permet alors d'enrayer la formation des calculs [3]. Dans la grande majorité des cas, la lithiase calcique apparaît primitive, relevant de facteurs endogènes tels qu'une hypercalciurie idiopathique, et de facteurs d'environnement, principalement nutritionnels.

La dilution des urines est l'élément primordial du traitement, car elle diminue dans la même proportion la concentration de tous les solutés promoteurs. Lorsque la diurèse passe de 1 à 2 litres par jour, la concentration tant de l'oxalate que du calcium est diminuée d'un facteur 2, si bien que le produit oxalocalcique, qui détermine le risque lithogène, est diminué de 4 fois.

Un consensus s'est établi pour recommander aux patients atteints de lithiase calcique de maintenir une diurèse d'au moins 2 litres/24 heures, et même plutôt 2,5 litres/jour chez les sujets corpulents [21-24], l'élimination urinaire des solutés, notamment l'oxalate, étant proportionnelle à l'index de masse corporelle [25,26].

Le volume total des boissons est plus important que leur nature en ce qui concerne leur effet sur la dilution [11], mais le type de l'eau de boisson consommée doit être pris en compte pour s'inscrire dans la stratégie globale du traitement de la lithiase calcique. En effet, le réajustement nutritionnel préconisé chez tous les lithiasiques calciques, hypercalciuriques ou non, comporte, outre la modération de l'apport en protéines carnées et en sel, un apport calcique optimal compris entre 800 et 1000 mg/jour selon le poids corporel des patients [2,3,22]. Les travaux épidémiologiques récents ont montré qu'un apport inférieur à 600 mg/jour est associé à une incidence accrue de lithiase [19] par le biais de l'augmentation de l'oxalurie [26], et qu’il entraîne, de plus, le risque de bilan calcique négatif et de déminéralisation osseuse [27]. A l'inverse, un apport supérieur à 1 g/jour risque de majorer la calciurie chez les sujets ayant une hyperabsorption digestive du calcium [28].

Il est à noter que cet apport optimal correspond très exactement à l'apport calcique actuellement recommandé chez l'adulte, soit 900 mg/jour [29].

APPORTS CALCIQUES RECOMMANDES DANS LA LITHIASE CALCIQUE PRIMITIVE

Sachant que l'ensemble des aliments non-laitiers (viande, poisson, légumes, fruits, féculents) n'apporte qu'environ 200 mg de calcium par jour, le reste de l'apport calcique doit être fourni par les produits laitiers et/ou par l'eau de boisson, leur part respective variant en fonction des goûts du patient. Des tables indiquant la composition en calcium, en magnésium, en bicarbonates et en sodium des principales eaux minérales et eaux de source, ainsi que des principaux produits laitiers, sont très utiles aux patients [3].

Répartition des apports de calcium entre les aliments et les boissons (d’après [3])

Nécessité de maintenir l'apport compris entre 800 et 1000 mg/jour selon le poids :

• Si apport < 600 mg/j :
  • incidence accrue de lithiase par augmentation de l'oxalurie,
  • risque de bilan calcique négatif et de déminéralisation osseuse.
• Si apport > 1 g/jour : risque de majoration de la calciurie chez les sujets ayant une hyperabsorption digestive du calcium

ORIGINE DES APPORTS CALCIQUES DANS LA LITHIASE CALCIQUE PRIMITIVE

• Ensemble des aliments non-laitiers (viande, poisson, légumes, fruits, féculents) : 200 mg de calcium par jour environ,
• Reste de l'apport calcique :
  • produits laitiers et eau de boisson, leur part respective variant selon les goûts du patient,
  • Un sujet aimant les fromages consommera de préférence une eau à faible teneur calcique,
  • Un patient n'aimant pas les produits laitiers, aura intérêt à consommer une eau à teneur calcique relativement élevée.

Les boissons sucrées, gazeuses ou non, du fait de leur teneur élevée en saccharose, sucre d'absorption rapide, tendent à élever la calciurie et sont déconseillées, alors que les formes sans sucre, à base d'édulcorants artificiels, tels que l'aspartame, sont autorisées. Parmi les boissons gazeuses, sucrées ou non, celles dont le goût acide est dû à l'adjonction d'acide citrique sont préférables à celles contenant de l'acide phosphorique, ce dernier tendant à abaisser le pH urinaire et la citraturie [23].

Les jus de fruits purs sont une source calorique importante. Des études épidémiologiques récentes ont montré que la consommation abondante de jus de pomme et, plus encore, de jus de pamplemousse serait associée à une augmentation du risque relatif de lithiase [20,32]. Les autres jus de fruits sont neutres ou favorables, notamment les jus d'orange ou de citron (non sucrés) qui, du fait de leur teneur élevée en citrate et en potassium, augmentent la citraturie et partant le pouvoir inhibiteur des urines [33-35].

Le café dilué (à l'américaine), caféiné ou décaféiné, de même que le thé léger (mais non le thé longuement infusé, qui libère de l'oxalate) ont un effet favorable, de même que la bière ou le vin de quantité modérée [20,32]. Une eau dont la teneur en calcium est de l'ordre de 80 mg/l est parfaitement adaptée à la cure de diurèse, en sachant que l'eau adoucie, de teneur extrêmement faible en calcium et élevée en sodium, est déconseillée [23].

Au total, la grande variété des eaux de table, fromages et produits laitiers disponibles en France permet de réaliser aisément un apport calcique optimal et une dilution adéquate des urines chez les lithiasiques calciques, en respectant les habitudes et les goûts de chaque patient, de manière acceptable au long cours.

	Type de boisson		A conseiller		A déconseiller
	Boissons sucrées (gazeuses ou non) à base de saccharose				*
	Boissons sucrées (gazeuses ou non) avec édulcorants		*
	Boissons gazeuses (sucrées ou non) avec acide citrique		*
	Boissons gazeuses (sucrées ou non) avec acide phosphorique				*
	Jus de pomme				*
	Jus de pamplemousse				*
	Jus d'orange		*
	Jus de citron non sucré		*
	Café léger (normal ou décaféiné)		*
	Thé léger		*
	Thé très infusé				*
	Eaux
	Eaux minérales à teneur en calcium de l'ordre de 80mg/l (type EVIAN)		*
	Eau de ville (sachant que la composition n'est pas constante dans le temps et peut varier d'une ville à l'autre)		*
	Eau adoucie (eau passée dans un adoucisseur)				*
	Eaux modérément alcalines (bicarbonates < 1,5 g/l)		*
	Eaux riches en calcium (> à 400 mg/l)				*
	Eaux fortement alcalines				*

Cure de diurèse dans la lithiase urique

La lithiase urique représente, en France, 10 % des causes de lithiase chez l'homme et 5 % chez la femme. Le facteur lithogène majeur est ici l'acidité anormale des urines dont le pH reste en permanence inférieur à 5,3. En effet, à pH 5, la solubilité de l'acide urique ne dépasse pas 100 mg/l, alors que le débit de l'uricurie, chez l'adulte, est voisin de 600 mg/jour et peut dépasser 1 g/jour. En revanche, la solubilité de l'acide urique augmente nettement avec le pH urinaire : elle atteint environ 500 mg/l pour un pH de 6,5 [36]. Cette pH-dépendance est à la base du traitement de la lithiase urique, qui repose sur l'alcalinisation et la dilution des urines.

Le traitement préventif des récidives vise à maintenir en permanence le pH urinaire entre 6 et 6,5 [3]. Ce but peut être atteint par la prise d'une eau minérale alcaline, comme l'eau de Vichy Célestins ou St. Yorre, qui contient environ 3,5 g/l de CO3HNa, si bien qu'une bouteille de 1,25 litres par jour est habituellement suffisante. Cette quantité ne doit pas être dépassée, surtout s'il existe une insuffisance rénale sous-jacente, car l'eau de Vichy est riche en fluor (environ 7 mg /l) qui, dans ce cas, risquerait de provoquer une fluorose [3].

Lorsque l'eau de Vichy est contre-indiquée ou mal tolérée au plan digestif, l'alcalinisation peut être assurée par du bicarbonate de sodium, à raison de 4 à 8 g/jour, de préférence dilués dans une grande quantité d'eau, de manière à maintenir une diurèse d'au moins 2 litres par jour, avec une prise d'alcalins au moment du coucher. L'alcalinisation peut également être assurée par la prise de citrate de potassium, à la dose de 4 à 6 grammes par jour dilués dans une grande quantité d'eau. Aucune préparation de citrate de potassium sous forme de comprimés à libération prolongée, comme il en existe aux USA et dans la plupart des pays européens, n'est disponible en France, alors que cette formulation serait d'utilisation beaucoup plus aisée pour les patients.

Il faut souligner le caractère particulièrement récidivant de la lithiase urique et la nécessité de maintenir en permanence une alcalinisation et une dilution effectives des urines, sous peine de voir se développer rapidement une récidive.

Cure de diurèse dans la lithiase cystinique (plus rare dans nos pays)

Le facteur lithogène unique, dans la lithiase cystinique, est la concentration anormalement élevée des urines en cystine, le plus faiblement soluble de tous les acides aminés. Dans la cystinurie homozygote, responsable de lithiase, le débit de la cystinurie atteint 600 à 1400 mg/jour, alors qu'il ne dépasse pas, normalement, 50 mg/jour [37]. La solubilité de la cystine est tout au plus de 250 mg/litre au pH urinaire usuel (voisin de 6). Ce n'est qu'à partir d'un pH de 7,5 que la solubilité s'accroît, pour atteindre environ 500 mg/l. Il en résulte que le traitement de fond de la cystinurie repose sur l'association d'une hyperdiurèse et d'une alcalinisation poussée [37,39].

La mesure thérapeutique primordiale est, ici, le maintien d'une diurèse d'au moins 3 litres par jour, avec prise de boisson abondante au coucher (par exemple un grand verre d’eau) et à l'occasion de tout réveil nocturne. L'alcalinisation repose sur la prise de bicarbonate de sodium, à la dose de 8 à 16 g/jour selon le poids corporel du patient, de manière à obtenir en permanence un pH urinaire voisin de 7,5 [3].

L'eau de Vichy permettrait d'atteindre ce double but, mais cette solution n'est pas conseillée en raison de sa forte teneur en fluor. Il apparaît préférable de diluer la dose prescrite de bicarbonate de sodium dans une grande quantité d'eau faiblement minéralisée, en répartissant les prises sur l'ensemble de la journée, avec une prise d'eau et d'alcalins au coucher [3]. Une eau minérale alcaline peut être consommée, sans dépasser 1 l/j, au moment des repas ou au cours de la nuit. Le citrate de potassium, à la dose de 6 à 10 g/j, serait théoriquement préférable, car il évite l'apport de sodium (qui majore la cystinurie), mais la tolérance gastrique de la forme officinale est souvent médiocre. L'absence en France de comprimés à libération prolongée est ici particulièrement regrettable.

Dans les formes particulièrement sévères, récidivant en dépit des mesures ci-dessus indiquées, l'adjonction au traitement d'un sulfhydrile, qui transforme la cystine en disulfure plus soluble, est souvent indiquée. Elle ne dispense en aucun cas du maintien de l'hyperdiurèse et de l'alcalinisation des urines [39]. Au total, l'ingestion quotidienne de grandes quantités de boissons (au moins 3 l/j) est une mesure relativement contraignante, mais absolument indispensable au succès du traitement, dans une lithiase particulièrement rédicivante et comportant le risque d'altération de la fonction rénale.

Conclusion

La cure de diurèse constitue la base indispensable du traitement médical préventif de toutes les formes de lithiase. Le choix de l’eau de boisson est guidé par la teneur en calcium et autres minéraux en fonction du type de lithiase. Dans la lithiase calcique, la plus fréquente[40], la cure de diurèse intervient en parallèle d’un réajustement des habitudes alimentaires.

Réferences

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