Introduction Qu'est-ce que l'énurésie ? Les facteurs clés de l'énurésie Prise en charge de l'énurésie Conclusion Bibliographie

A la lumière d'investigations récentes sur la fonction vésicale l'énurésie nocturne primaire isolée est plutôt aujourd'hui envisagée comme une anomalie du développement. Le déclenchement de la miction dans l'énurésie est attribué à trois facteurs principaux : le volume vésical, le pouvoir de concentration des urines et l'apport liquidien.

Un certain nombre de mesures visant à réguler les apports et l'excrétion de l'eau permettent dans bien des cas d'en venir à bout.

Elle est donc bien différente de l'énurésie secondaire, qui apparaît après six mois au moins de propreté, est sporadique, volontiers déclenchée par des facteurs environnementaux ou émotionnels.

Elle est différente également de la polyurie, qui consiste en une augmentation du volume de la diurèse, qui oblige le sujet sain à se lever la nuit pour uriner.

L'acquisition de la propreté nocturne est un processus de maturation spontanée. Pour qu'un enfant devienne spontanément propre la nuit, il faut tout d'abord qu'il soit totalement propre le jour, que la maturation de son système nerveux central et périphérique soit normale, que sa diurèse nocturne soit inférieure à son volume vésical, et qu'il ait atteint un âge qui lui permette d'apprendre la continence d'un point de vue cognitif (entre 2 et 5 ans). De plus, le volume de sa vessie doit être supérieur au volume vésical pour l'âge, calculé par la formule de Koff : (âge +2) x 30 ml. (4)

La continence vésicale est liée au volume de la vessie. L'énurésie résulte de l'inadéquation entre le volume des urines et la capacité vésicale.

La notion d'une faible capacité vésicale chez les enfants énurétiques est connue depuis 1949 (2). Le volume de la vessie augmente progressivement tout au long de la croissance. Il est de 50 ml à l'âge de 1 an, 75 ml à 2 ans, 150 ml à 4 ans, 220 ml à 6 ans. C'est vers l'âge de 4 à 5 ans que le volume vésical dépasse le volume calculé par la formule de Koff. (3)

	Evolution du volume de la vessie en fonction de la croissance
			Age de l'enfant
	Volume vésical		50 ml à 1 an		75 ml à 2 ans		150 ml à 4 ans		220 ml à 6 ans

Chez le petit enfant, le volume de la diurèse nocturne est supérieur au volume de la vessie. Au cours de la croissance, l'augmentation du volume vésical et du pouvoir de concentration de l'urine par le rein contribue à réduire progressivement cette inadéquation, au fur et à mesure que se mettent en place un rythme nycthéméral et une maturation neurologique. C'est ainsi que progressivement, le volume de la diurèse devient inférieur au volume vésical et que la propreté s'installe.

Environ 20% des enfants n'atteignent pas cette situation de propreté nocturne à l'âge de 5 ans, 15% par anomalie vésicale et 5% par persistance d'une polyurie nocturne. (4)
La moitié d'entre eux vont devenir propres, grâce à un apprentissage spécifique, ce qui réduit la fréquence de l'énurésie à 10% à l'âge de 7 ans. On explique ainsi l'efficacité des mesures simples, sans médicament lors de la prise en charge des enfants énurétiques entre 5 et 7 ans.

Le pouvoir de concentration des urines

L'adaptation du volume de la diurèse par le rein s'effectue en augmentant plus ou moins la réabsorption de l'eau au niveau des tubes collecteurs. Cette réabsorption est sous la dépendance de l'hormone antidiurétique, l'ADH, appelée aussi vasopressine, AVP sécrétée par l'hypothalamus, qui sous forme de composé de synthèse retard constitue le DDAVP, utilisé en thérapeutique.

L'ADH permet de concentrer l'urine par une série d'actions locales sur les canaux collecteurs :

• augmentation de leur perméabilité à l'eau au niveau de la médullaire rénale,
• augmentation de la perméabilité à l'urée entraînant une augmentation de l'osmolalité médullaire et de la capacité de soustraire de l'eau aux canaux collecteurs, au niveau de la partie terminale des canaux collecteurs,
• stimulation de la réabsorption de sodium dans la partie corticale des canaux collecteurs entraînant une augmentation de la réabsorption d'eau à ce niveau.

La tendance à concentrer l'urine est soumise à des variations individuelles importantes.
L'enfant énurétique semble avoir une densité urinaire anormalement basse (<1.015) par rapport à "l'enfant sec" (>1.020) du même âge (1).

La charge osmotique des différents types de lait

Pour satisfaire les besoins nécessaires à sa croissance (30 g/j), le nourrisson n'a besoin que de quelques mEq de potassium, 1 mEq de sodium et très peu de chlore. Le reste est excrété au niveau des urines.

• Le lait de vache contient 430 mOsm/l et, après digestion, il produit une quantité presque équivalente en charge osmotique.

• Le lait maternisé contient 130 mOsm/l.
• Le lait maternel 70 mOsm/l. Il a donc la charge osmotique la plus faible, laissant un volant d'eau libre très large. Il est donc logique que l'enfant au sein ait une diurèse plus claire que celui nourri au biberon.

La composition corporelle hydrique est plus élevée chez l'enfant, et, en proportion, les volumes liquidiens de l'enfant sont plus élevés que ceux de l'adulte. Le turn-over de l'eau est également beaucoup plus rapide chez le nourrisson que chez le grand enfant et l'adulte (renouvellement total en 5 à 6 jours contre 30 jours).

De la naissance à l'âge de deux ans, les ajustements des volumes liquidiens (réduction relative des volumes extracellulaires) sont un autre élément important du développement de l'enfant, d'où l'importance que revêt l'apport par les boissons.

Modifications du volume d'eau totale de l'organisme, du volume extra cellulaire et du volume plasmatique chez l'enfant dans différentes tranches d'âge

			0-1 mois		1-12 mois		1-10 ans		10-16 ans
	Eau totale : D2O : % du poids corporel		75		64		62		62
	Volume extra cellulaire : Thiocyanate : % du poids corporel Inuline: % du poids corporel		39 33		33 25-30		30 19		29 16
	Volume plasmatique : ml/kg		50		50		48		47
D'après : DECHAUX M. Néphrologie pédiatrique BROYER M et col.

Classification de l'énurésie

L'étude du profil de la diurèse (échographie vésicale, débitmétrie) au cours du nycthémère associée à des tests mictionnels non invasifs, permet une classification de l'énurésie en quatre groupes (4) :

• Type I : groupe polyurique nocturne (21%),
• Type II : groupe avec dysfonctionnement vésical (42%),
• Type III : groupe avec problème psychologique vésical (1%),
• Groupe IV : groupe idiopathique ou cognitif ou énurésie primaire vraie isolée (37%).

Ces mesures s'appuient à la fois sur un contrôle des apports liquidiens (tant quantitatif que qualitatif) et sur un renforcement de l'activité antidiurétique de l'ADH, notamment par administration nasale de DDAVP pendant quelques semaines.

Place et rôle des boissons

Les apport liquidiens chez l'enfant énurétique doivent être contrôlés quantitativement et qualitativement.

Les enfants présentant une diurèse osmotique, identifiés par le 24hUCP, peuvent avoir un rythme nycthéméral perturbé avec une polyurie nocturne, secondaire à une prise osmotique trop élevée, via l'alimentation, surtout le soir. La correction des habitudes alimentaires normalise habituellement la situation alors que le DDAVP n'a aucun effet.

Les quantités de liquides apportées doivent être régulièrement réparties tout au long de la journée et diminuées à partir de 18 heures.

L'apport liquidien doit tenir compte du pouvoir de concentration des urines peu élevé chez l'enfant énurétique afin de réduire au maximum la charge osmotique des boissons.

Il privilégiera les eaux de boissons peu minéralisées.

Les boissons gazeuses sont également à éviter car elles sont généralement plus fortement minéralisées et augmentent inutilement la charge osmotique des apports au niveau du rein.

Les boissons riches en calcium (lait etc...) ont les mêmes inconvénients théoriques sur la diurèse.

 Apports liquidiens recommandés chez l'enfant énurétique

• Contrôler l'apport liquidien tout au long de la journée en privilégiant les eaux de boisson peu minéralisées (type Evian)
• Supprimer les boissons sucrées et les boissons gazeuses
• Diminuer le plus possible les apports hydriques après 18 heures
• Limiter l'apport calcique en proscrivant l'absorption d'eaux minérales riches en calcium et en modérant les apports de laitages le soir

Plusieurs arguments plaident en faveur d'une inadaptation de la sécrétion d'AVP la nuit chez l'énurétique.

• On sait déjà que la vidange (involontaire) précoce de la vessie de l'enfant énurétique engendre une polyurie relative par absence de stimulation de l'ADH,
• Il existe chez l'enfant non énurétique, un rythme circadien de la sécrétion d'ADH qui n'existe pas chez l'enfant énurétique, chez lequel les taux d'ADH à midi et à minuit paraissent identiques. D'où l'idée de BIRKASOVA en 1979, d'utiliser une dérivé synthétique de l'ADH (la DDAVP) pour traiter l'énurésie.

Des schémas de prise en charge commençant par les mesures hygiéno-diététiques et les épreuves de renforcement de la vessie, qui ont par ailleurs l'avantage d'être brefs (3 mois) permettent à l'heure actuelle d'atteindre 70 à 80% de succès dans la plupart des séries récemment publiées. 15 à 20% des enfants, pourtant apparemment identiques dans leur profil urinaire, sont réfractaires à la DDVAP, sans que la cause en soit expliquée à l'heure actuelle.

2. HALLMAN N. On the ability of enuretic children to hold urine. Acta Paediatr Scand, 1950; 39 : 87-93

3. VANDE WALLE J. HOEBEKE P, RAES A. Persistant enuresis caused by nocturnal polyuria is a maturation defect of the nycthemeral rythm of duiresis, ESEP 96 Lausanne

4. VANDE WALLE J, HOEBEKE P, RAES A. Les différences du profil de la diurèse nycthémérale. Arch Pediatr 1997; 4 : 7s-9s