 |
 |
Novembre 2004
L'OSTÉOPOROSE UN ENJEU MAJEUR POUR LES ANNÉES À VENIR
Pr Marie-Christine DE VERNEJOUL
Clinique de Rhumatologie et INSERM U349
Hôpital Lariboisière, Paris
Epidémiologie des fractures |
 |
Le maintien de la masse osseuse est dû à l'équilibre entre l'activité des ostéoclastes, cellules en charge de la résorption osseuse, et des ostéoblastes qui synthétisent une nouvelle matrice osseuse qui vient combler les lacunes creusées par les ostéoclastes. A partir de 50 ans et, essentiellement chez la femme du fait de la carence en estrogènes le bilan d'activité des deux cellules se négative et il survient une perte osseuse. Une femme de 50 ans présente un risque cumulé de fracture d'ici la fin de sa vie de 40%. Ces fractures sont essentiellement liées à l'ostéoporose. C'est dire la prévalence de cette affection. Depuis une dizaine d'année, les recherches sur l'ostéoporose se sont développées rapidement. La physiopathologie, les moyens d'évaluation et les traitements ont progressé notablement. En particulier, des marqueurs biochimiques permettant d'évaluer fiablement dans des groupes de malades l'activité de formation (dosage de l'ostéocalciphatase alcaline osseuse) et de résorption (cross-links ou pyridinoline) ont été développés. L'enjeu est de taille car le vieillissement prévisible de la population laisse prévoir une explosion du nombre des fractures ostéoporotiques pour le vingt et unième siècle.
Epidémiologie des fractures
Bien que l'ostéoporose puisse provoquer des fractures de tous les os, en pratique, les plus fréquentes surviennent au niveau des vertèbres, du poignet et du col du fémur. A l'exception des fractures du poignet, les fractures ostéoporotiques surviennent rarement avant 70 ans et leur incidence augmente d'une façon continue avec l'âge.
| Prévalence des tassements vertébraux chez la femme | |
| Age / prévalence en % | |
|
|
Les tassements vertébraux surviennent sans traumatisme déclenchant, et sont sans doute parfois progressifs, d'où l'absence de symptomatologie clinique aiguë dans 30 à 50% des cas. Ils contribuent certainement aux rachialgies chroniques des sujets âgés. Seules des radiographies systématiques permettent d'en faire le diagnostic.
La prévalence des tassements vertébraux chez la femme est de 12% à partir de 60 ans, et augmente pour atteindre 30% chez des femmes entre 70 et 75 ans et 33% au-delà de 80 ans (1). Les fractures vertébrales sont 4 à 6 fois plus fréquentes chez la femme que chez l'homme.
Evaluée à 5/1000 aux Etats-Unis, l'incidence des fractures du poignet n'est pas connue en France. L'incidence n'augmente pas avec l'âge, avec un maximum en période péri-ménopausique entre 40 et 60 ans.
La fracture du col du fémur est la plus grave et la mieux évaluée des complications de l'ostéoporose. Elle est liée à une fragilité osseuse qui rend l'os très sensible aux traumatismes même peu importants. L'incidence annuelle de la fracture du col du fémur augmente exponentiellement avec l'âge. Elle est de 8/1000 après 80 ans avec de grandes variations selon les pays. Les fractures du col du fémur sont deux fois plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes et l'âge moyen des fractures est de 81 ans chez les femmes et de 73 ans chez l'homme.
| La fracture du col chez la femme | |
|
|
En France :
- La mortalité post-fracturaire du col fémoral à 2 ans est de 48% chez l'homme et 36% chez la femme,
- A la suite de la fracture, plus de la moitié des sujets ne récupéreront qu'une autonomie imparfaite, parfois totalement absente,
- Le coût annuel de l'hospitalisation et de la rééducation nécessaire est estimé à près de 610 millions d’euros,
- Le nombre annuel de fractures du col du fémur était de 48 000 en 1990. Du fait du vieillissement de la population on estime qu'il sera de 150 000 en 2050.
L'augmentation d'année en année du nombre des fractures ostéoporotiques n'est sans doute pas uniquement due au vieillissement de la population. Les causes de cette augmentation séculaire des fractures sont mal connues, mais on suspecte les modifications de notre mode de vie : inactivité physique, malnutrition et auto médication (psychotropes). Toutes ces considérations montrent l'ampleur du problème et l'urgence des mesures à prendre.
Nouvelle définition de l'ostéoporose
Les méthodes non invasives d'évaluation de l'os se sont focalisées sur l'estimation de la densité minérale osseuse (DMO). L'évaluation de la DMO par absorptiométrie repose sur la mesure de l'atténuation d'un faisceau de photons transmis à travers une partie du squelette.
L'absorptiométrie à double énergie est destinée à la mesure au niveau de sites profonds (rachis et extrémité supérieure du fémur) ou du corps entier. En raison de son excellente précision et de son faible niveau d'irradiation, l'absorptiométrie à double énergie, validée par de nombreuses études longitudinales, est devenue l'examen de référence pour l'évaluation et le suivi des sujets à risque de fracture. En effet, l'OMS a récemment adopté une définition de l'ostéoporose fondée sur la valeur de la densité osseuse. Une valeur inférieure de 2,5 écart-type de la valeur moyenne de témoins jeunes (T-Score) à n'importe quel site osseux doit faire porter le diagnostic d'ostéoporose.
Cette définition repose sur le fait que plusieurs études ont montré que le risque de fractures augmente lorsque la densité osseuse diminue.
Partant de cette définition :
- 38,5 % de la population américaine âgée de plus de 70 ans est ostéoporotique. Cette prévalence atteint 70 % chez des femmes âgées de plus de 80 ans,
- 31% des femmes françaises âgées de plus de 60 ans et 50 % âgées de 70 ans et plus auraient une ostéoporose densitométrique (4).
Cette nouvelle définition permet de regrouper les classifications antérieures : ostéoporose post-ménopausique et ostéoporose sénile. Il s'agit en réalité de la même maladie dont la masse osseuse est l'élément déterminant, même si les fractures vertébrales apparaissent avant les fractures du col fémoral.
Les facteurs de risque d'ostéoporose
Les facteurs de risque de fractures ostéoporotiques ont été évalués dans de vastes enquêtes épidémiologiques (5). Le
poids est un des déterminants majeurs de la densité osseuse et du risque de fracture et l'on observe une
corrélation positive très nette entre le poids et la densité osseuse. Il existe sans doute plusieurs raisons à cette
relation. Une masse musculaire importante exerce des contraintes mécaniques bénéfiques sur les os. La masse
grasse, vaste lieu de stockage des stéroïdes, est également reliée à la densité osseuse, surtout après la
ménopause chez les femmes.
La maigreur est donc un facteur de risque d'ostéoporose. En revanche, une prise de poids supérieure à 20 % depuis
l'âge de 25 ans réduit le risque de fracture à 0.6, peut être aussi en permettant de limiter l'impact des chutes.
Le rôle des facteurs nutritionnels spécifiques en particulier du calcium est important. Les apports moyens en calcium alimentaires dans la population française sont estimés à 800 mg/ jour alors que, d'après les bilans calciques, 1200 mg sont nécessaires pour maintenir une balance calcique équilibrée. Les sujets ayant des apports alimentaires inférieurs à 800mg ont une densité osseuse plus basse. Cet effet délétère sur l'os d'une alimentation pauvre en calcium se constitue dés l'enfance par une diminution de la densité osseuse atteinte à l'âge adulte.
L'immobilisation entraîne une perte osseuse et à l'inverse, l'activité physique entraîne un gain osseux. Ceci a été bien démontré chez les sportifs de compétition. Dans la population générale à risque d'ostéoporose, la gymnastique augmente la densité osseuse des femmes de plus de 50 ans. Une simple activité ménagère de plus de 5 heures par semaine est associée à une diminution du risque fracturaire dans une population de plus de 65 ans.
Les chutes sont dans la population âgée un facteur de risque de fracture. 25% des femmes caucasiennes américaines âgées de plus de 65 ans chutent au moins une fois par an. 5% de ces chutes se compliquent de fractures, dont 1% de fracture fémorale. Les facteurs de chute peuvent être estimés par l'interrogatoire et différents tests : antécédents de chutes, prises de sédatifs, capacité de déambulation, vitesse de marche, force musculaire et fonctions cognitives.
Le risque relatif d'avoir une fracture ostéoporotique est de 2 lorsqu'il existe un antécédent maternel de fracture du col du fémur. En effet, il existe une héritabilité importante de la densité osseuse avec une corrélation entre la densité osseuse des membres d'une même famille. Les filles de mères ostéoporotiques ont une densité osseuse plus basse que celles de mères non ostéoporotiques.
Enfin, signalons qu'un antécédent personnel de fracture entraîne un risque relatif de 1,6 d'avoir une nouvelle fracture.
Le tabagisme est associé à une ostéoporose, de même que l'alcoolisme, mais une consommation modérée d'alcool a un effet positif sur la densité osseuse.
Les mesures de prévention non médicamenteuses sont importantes :
- augmenter les apports alimentaires en calcium,
- développer une activité physique en charge (marche, gymnastique),
- prendre des mesures pour prévenir les chutes chez les sujets âgés.
Plusieurs traitements médicamenteux peuvent augmenter la densité osseuse et diminuer la survenue des fractures. Ils sont représentés par des inhibiteurs du turn-over osseux et de la résorption qui préviennent la progression des troubles architecturaux et de la perte osseuse.
En effet, le traitement par le fluor, seul médicament ostéoformateur, n'a pas d'action antifracturaire
démontrée et n'a donc pas pour le moment d'indication bien établie chez les patients ayant
une ostéoporose.
Le traitement hormonal substitutif estro-progestatif est certainement le traitement pour lequel les données à long
terme sont les plus nombreuses. Il a un rôle bien établi pour prévenir la perte osseuse post-ménopausique..
Cependant, un certain nombre d'études (étude WHI [2002] et MWS [2003]) montrent l'augmentation du
risque relatif de cancer du sein à la suite de traitements hormonaux substitutifs prolongés. Ces
données récentes ont amené l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation
de la Santé (ANAES – Mise au point sur le traitement hormonal substitutif de la ménopause
-12 mai 2004) à restreindre les indications du traitement hormonal substitutif de la ménopause en
prévention de la perte osseuse. Elle recommande ainsi de réserver les indications aux femmes présentant
des facteurs de risque d’ostéoporose, ou de risque fracturaire. Dans ces situations, la prescription
relève de la seconde intention, pour des femmes présentant un densité minérale osseuse<-1,
en cas d’intolérance / de contre-indication aux bisphosponates ou au raloxifène. L’indication
est alors posée selon l’importance de l’ostéopénie ou en cas d’ostéoporose
avérée.
a cet égard, la mise à disposition de molécules n'ayant pas d'effet estrogénique sur
le sein, tel le raloxifène, est un progrès
Les bisphosphonates constituent souvent la seule alternative pour les femmes ayant une ostéoporose fracturaire qui ne peuvent pas recevoir de traitement hormonal ou qui n'en veulent pas. Leur effet sur la survenue de nouvelles fractures a été bien montré dans des essais portant sur trois ans (8). Les représentants les plus récents de cette classe thérapeutique peuvent être administrés de manière hebdomadaire.
En terme d'efficacité sur la densité osseuse, les estrogènes et les bisphosphonates permettent souvent un gain de 3 à 8% dans les deux à trois premières années. Ils diminuent le risque de fracture ultérieure de 30 à 50%.
Deux médicaments en développement semblent prometteurs sur le plan de la stimulation de la formation osseuse : la parathormone et le ranélate de strontium. Le traitement par parathormone nécessite une injection journalière et est réservé aux ostéoporoses sévères ou résistantes aux autres traitements. Dans une étude récente, le ranélate de strontium a permis, après 36 mois de traitement, un accroissement significatif de la densité minérale osseuse de 14,4% au niveau de la colonne lombaire et de 8,3% au niveau du col fémoral (p<0,001 vs. placebo). Il a par ailleurs été observé une réduction du risque fracturaire vertébral de 49% dès la première année de traitement, maintenue à 41% pendant les trois années de l’étude(10).
L'adjonction de calcium et de vitamine D est efficace sur l'ostéoporose fracturaire dans des populations profondément carencées en vitamine D. De plus, la supplémentation en calcium seul permet de freiner la perte osseuse chez des femmes ayant un régime pauvre en calcium qui ne peuvent ou ne veulent pas changer leur type d'alimentation (9). Une carence en calcium entraîne une hyperparathyroïdie secondaire et donc une accélération du turn-over osseux qui induit une perte osseuse. L'efficacité antifracturaire à court terme (3 ans) du traitement vitamino-calcique dans une population moins âgée et peu carencée sera sans doute difficile à démontrer. Il n'en reste pas moins qu'un apport alimentaire (par la consommation régulière de produits laitiers et/ou d’eau minérale riche en calcium) et/ou médicamenteux adéquat en calcium est requis pour prévenir l'ostéoporose et doit être associé aux traitements médicamenteux (estrogènes, SERM bisphosphonates, ranélate de strontium) de l'ostéoporose.
L'efficacité antifracturaire à court terme (3 ans) du traitement vitamino-calcique dans une population moins âgée et peu carencée sera sans doute difficile à démontrer. Il n'en reste pas moins qu'un apport alimentaire et/ou médicamenteux adéquat en calcium est requis pour prévenir l'ostéoporose et doit être associé aux traitements médicamenteux (estrogènes, bisphosphonates) de l'ostéoporose.
en pratique
- Lutter contre la sédentarité et favoriser une activité physique régulière,
- Avoir une alimentation suffisamment riche en calcium (1200 mg/j), par la consommation régulière de produit laitiers et/ou d’eau minérale riche en calcium
- Utiliser des médicaments -calcium et vitamine D- en cas de carence alimentaire vitaminocalcique,
- Réserver le traitement hormonal oestro-progestatif substitutif, aux femmes présentant des troubles du climatère et en deuxième intention et pour une durée limitée à celles présentant des facteurs de risque d’ostéoporose ou de risque fracturaire,
- Utiliser des biphosphonates, des SERM ou des produits anabolisants (ranélated e strontium) chez les femmes présentant une ostéoporose fracturaire.
- MELTON L.J., LANE A.W., COOPER C., EASTELL R., O'FALLON W.M., RIGGS B.L. - Prevalence and incidence of vertebral deformities. Osteoporosis Int, 1993, 3, 113-119. (1)
- BAUDOIN -C Epidémiologie de l'ostéoporose. Rev. Rhum., 1997,64,193S-201S (4)
- Consensus development conference : diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis Am. J. Med., 1993, 94, 646-650. (15)
- RIBOT C., POUILLES J.M., TREMOLLIERES F. - A propos de la définition densitométrique de l'ostéoporose. Rev. Rhum. (Ed. Fr.), 1995, 62, 579-581. (17)
- CUMMINGS S.R., NEVITT M.C., BROWNER W.S. et coll. - Risk factors for hip fracture in white women. N. Engl. J. Med., 1995, 332, 767-773. (19)
- CAULEY J.A., SEELEY D.G., ENSRUD K. et coll. - Estrogen replacement therapy and fractures in older women. Ann. Intern. Med., 1995, 122, 9-16. (21)
- DELMAS PD, BJARNASON NH, MITLAK BH, RAVOUX AC, SHAH AS, HUSTER WJ, DRAPER M, CHRISTIANSEN C. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women N Engl J Med 1997 Dec 4;337(23):1641-1647 (22)
- LIBERMAN U.A., WEISS S.R., BROLL J. et coll. - Effect of oral alendronate on bone mineral density and the incidence of fractures in postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med., 1995, 333, 1437-1443. (23)
- CHAPUY M.C., ARLOT M.E., DUBOEUF F, BRUN J., CROUZER B, ARNAUD S., DELMAS P.D., MEUNIER P.J. - Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. N. Engl. J. Med., 1992, 327, 1637-42. (13).
-
Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. the effects of strontium Ranelate on the risk of vertebral fracture in
women with postmenopausal osteoporosis. N. Engl. J. Med., 2004, 350, 459-468.