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DESORDRES HYDROELECTROLYTIQUES :
INTERPRETATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES
EN PRATIQUE MEDICALE QUOTIDIENNE
Dr Christine AUGEREAU – HEGP / Paris
INTERPRETATION DES EXAMENS BIOLOGIQUES
EN PRATIQUE MEDICALE QUOTIDIENNE
Dr Christine AUGEREAU – HEGP / Paris
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Lorsqu’une déshydratation est sévère (> 10% en perte de poids), en particulier aux deux extrémités de la vie, le médecin traitant est amené à hospitaliser son patient ; en rappelant qu’il est toujours préférable d’agir pour prévenir cette déshydratation, ce qui est souvent aisé quand on peut intervenir tôt, ou, mieux encore, assurer les apports hydriques quotidiens nécessaires à l’équilibre hydro-électrolytique. L’hospitalisation permettra non seulement un rétablissement de cet équilibre mais aussi la recherche de l’étiologie, lorsqu’elle n’est pas patente cliniquement. Dans ces 2 cas la biologie est importante.
Il faut distinguer les examens évaluant la déshydratation, son degré et ses retentissements, et la qualité de sa correction, de ceux permettant d’en trouver l’origine (cet article n’a pas pour finalité de faire le descriptif des nombreuses causes de déshydratation ; pour cela voir le précédent article du Dr Augereau : Troubles de l’hydratation en pratique médicale quotidienne : place de la biologie). Rappelons que certains examens sont réservés au milieu hospitalier.
Le retour au médecin traitant d’un dossier de patient hospitalisé pour déshydratation, permet alors de comprendre :
Il faut distinguer les examens évaluant la déshydratation, son degré et ses retentissements, et la qualité de sa correction, de ceux permettant d’en trouver l’origine (cet article n’a pas pour finalité de faire le descriptif des nombreuses causes de déshydratation ; pour cela voir le précédent article du Dr Augereau : Troubles de l’hydratation en pratique médicale quotidienne : place de la biologie). Rappelons que certains examens sont réservés au milieu hospitalier.
Le retour au médecin traitant d’un dossier de patient hospitalisé pour déshydratation, permet alors de comprendre :
- le mécanisme de la déshydratation ayant entraîné l’hospitalisation (une des principales causes d’hospitalisation, notamment aux deux extrémités de la vie),
- le traitement mis en œuvre et son résultat,
- les examens ayant permis d’identifier l’origine et les mécanismes.
S’il existe une cause récurrente, il faudra mettre en place une surveillance attentive pour éviter la récidive.
Avant les valeurs «de référence», on utilisait les valeurs «normales» (par ex. 1 g/l pour la glycémie). Ces dernières ne prenaient pas en compte certains facteurs comme l’âge, le poids, le type de population et sa distribution gaussienne.
- Pour chaque paramètre concerné, il existe ou non des valeurs de référence (voir tableau ci-dessous) définies pour 95% de la population générale (idéalement pour 99%), mais avec des définitions liées à l’âge et/ou à la surface corporelle pour certains paramètres (clearance de la créatinine selon les formules de Cockcroft, ou au régime pour d’autres.
- Un résultat rendu par un laboratoire pour un patient doit non seulement comporter les valeurs de référence mais aussi la mention de la technique utilisée, puisque la standardisation est rare ; l’évolution se faisant vers l’utilisation des techniques assimilables à la technique de référence (ex : électrode sélective / photomètre de flamme pour le sodium).
Tous les laboratoires de biologie sont soumis au contrôle national de qualité de façon obligatoire, ce qui leur donne une référence d’accréditation, mais aussi des contrôles quotidiens avec des plasmas ou des sérums de référence, distribués à l’ensemble des laboratoires quelle que soit la technique utilisée, de façon à vérifier la précision et l’exactitude des résultats.
Une fois ces conditions de bonne pratique obtenues (Guide de bonne exécution des analyses, ou GBEA, faisant expressément partie de l’accréditation qui est aujourd’hui demandée à tous les laboratoires / services de biologie, gage de qualité), on peut alors considérer que les résultats sont fiables et les interpréter avec le dossier clinique.
Une fois ces conditions de bonne pratique obtenues (Guide de bonne exécution des analyses, ou GBEA, faisant expressément partie de l’accréditation qui est aujourd’hui demandée à tous les laboratoires / services de biologie, gage de qualité), on peut alors considérer que les résultats sont fiables et les interpréter avec le dossier clinique.
Rappelons que les indications d’examens biologiques dans les troubles de l’hydratation sont simples en ville. Il se limite à la mesure du Na, des protides et de l’hématocrite.
Si le patient est hospitalisé devant la gravité de son état hydrique, il existe alors une batterie d’examens qui permet au médecin hospitalier de :
- faire un bilan initial,
- éventuellement en préciser l’étiologie,
- surtout d’apprécier l’efficacité de la thérapeutique mise en place.
Il faut savoir que les résultats fournis par un laboratoire dépendent :
- De la technique utilisée (elle doit être indiquée),
- De son équipement,
- De la définition de ses valeurs de référence.
Selon l’équipement et/ou la définition de ses valeurs de référence, les résultats peuvent changer d’un laboratoire à un autre.
Survenue :
Il est plus fréquent et surtout plus grave chez le jeune enfant, le sportif et la personne âgée ; mais il peut survenir à tous les âges. Pris au début, il peut être traité par une réhydratation adaptée. De gravité intermédiaire, il peut ne pas imposer l’hospitalisation, mais demandera une hospitalisation à domicile avec mise en d’une perfusion sous-cutanée avec surveillance par un professionnel de santé. De gravité notable et/ou dans un contexte de polypathologies, il nécessite l’hospitalisation.
A l’admission :
La déshydratation est globale, accompagnée d’une insuffisance rénale (augmentation de la créatinine), d’une cytolyse hépatique (augmentation des transaminases) et éventuellement d’une défaillance multi-viscérale (rhabdomyolyse avec forte augmentation de la CK par exemple).
Au cours de l’hospitalisation :
Le traitement est la réhydratation avec refroidissement.
Prévention :
La prévention passe par un apport hydrique permettant l’équilibre hydrominéral, avec, par exemple (3 populations souvent sujettes au coup de chaleur) :
Il est plus fréquent et surtout plus grave chez le jeune enfant, le sportif et la personne âgée ; mais il peut survenir à tous les âges. Pris au début, il peut être traité par une réhydratation adaptée. De gravité intermédiaire, il peut ne pas imposer l’hospitalisation, mais demandera une hospitalisation à domicile avec mise en d’une perfusion sous-cutanée avec surveillance par un professionnel de santé. De gravité notable et/ou dans un contexte de polypathologies, il nécessite l’hospitalisation.
A l’admission :
La déshydratation est globale, accompagnée d’une insuffisance rénale (augmentation de la créatinine), d’une cytolyse hépatique (augmentation des transaminases) et éventuellement d’une défaillance multi-viscérale (rhabdomyolyse avec forte augmentation de la CK par exemple).
Au cours de l’hospitalisation :
Le traitement est la réhydratation avec refroidissement.
Prévention :
La prévention passe par un apport hydrique permettant l’équilibre hydrominéral, avec, par exemple (3 populations souvent sujettes au coup de chaleur) :
- Chez le sportif, une bonne hydratation avant l’effort,
- Le maintien d’un équilibre fragile chez la personne âgée,
- Une surveillance attentive, une protection de la chaleur / soleil et une bonne hydratation chez l’enfant.
Survenue :
Elle est source de déshydratation parfois grave et nécessite potentiellement une hospitalisation chez le nourrisson et le voyageur. Chez le premier, c’est souvent une urgence thérapeutique. Le bilan s’impose lorsque l’origine doit être connue.
A l’admission :
La déshydratation peut être importante et nécessitée, surtout aux deux extrémités de la vie, une hospitalisation. L’hématocrite et la protéinémie augmentent. Il existe souvent une insuffisance rénale fonctionnelle comme en témoigne l’augmentation de la créatinine. La natriurie est diminuée.
Au cours de l’hospitalisation :
Elle est source de déshydratation parfois grave et nécessite potentiellement une hospitalisation chez le nourrisson et le voyageur. Chez le premier, c’est souvent une urgence thérapeutique. Le bilan s’impose lorsque l’origine doit être connue.
A l’admission :
La déshydratation peut être importante et nécessitée, surtout aux deux extrémités de la vie, une hospitalisation. L’hématocrite et la protéinémie augmentent. Il existe souvent une insuffisance rénale fonctionnelle comme en témoigne l’augmentation de la créatinine. La natriurie est diminuée.
Au cours de l’hospitalisation :
- La recherche d’un germe (E. Coli, shigelle, salmonelle, virus) n’aboutit pas toujours.
- Le traitement est celui d’une déshydratation par perfusion lente d’eau et de sel, avec antibiothérapie fonction du germe identifié.
Prévention :
L’exclusion de tout apport de fruits ou légumes crus et d’eau courante doit éviter cette diarrhée du voyageur (prophylaxie).
Seules des eaux en bouteille doivent être consommées…
L’exclusion de tout apport de fruits ou légumes crus et d’eau courante doit éviter cette diarrhée du voyageur (prophylaxie).
Seules des eaux en bouteille doivent être consommées…
A l’admission :
- La natrémie est abaissée, témoignant d'une hyper-hydratation intracellulaire, élément de pronostic défavorable, parfois accompagnée d'une hypokaliémie iatrogène. Le bilan hépatique, en particulier les transaminases (ALAT et ASAT), est anormal.
- Le rapport urinaire Na/U (valeur de réf : < 1) est supérieur à 1 témoignant d’un hyper-aldostéronisme secondaire.
- Le Brain Natriuretic Peptide ou BNP est un facteur pronostic de cette insuffisance cardiaque ,quand il est augmenté.
Au cours de l’hospitalisation :
Une correction lente de la natrémie par restriction hydrique, une diminution des apports sodés et l’administration de diurétiques permettent de retrouver des valeurs de référence.
Prévention :
Le traitement ambulatoire et la surveillance clinique de l’insuffisance cardiaque permettent d’éviter des décompensations.
Une correction lente de la natrémie par restriction hydrique, une diminution des apports sodés et l’administration de diurétiques permettent de retrouver des valeurs de référence.
Prévention :
Le traitement ambulatoire et la surveillance clinique de l’insuffisance cardiaque permettent d’éviter des décompensations.
A l’admission :
- L’équilibre hydro-électrolytique peut être normal. Mais la diurèse est très augmentée, supérieure à 3 l/j, les urines étant très peu concentrées (rapport osmolaire urinaire / plasmatique inférieur à 1). Le risque est la déshydratation intracellulaire (hypernatrémie).
- La filtration glomérulaire étant physiologiquement diminuée chez le sujet âgé, comme en témoignent les valeurs de référence données par la formule de Cockcroft (réduction de 1ml/mn/an entre 40 et 80 ans), le diabète insipide est méconnu chez le sujet âgé hospitalisé.
- L’ADH (Hormone Anti-Diurétique ou vasopressine) est abaissée ou normale mais inefficace comme en témoignent des tests de rétention hydrique ou des tests thérapeutiques avec des anti-diurétiques (le dosage d’ADH, technique de mesure = radioimmunométrie, est spécialisé et coûteux). Rappelons que les «normales» de l’ADH sont variables car dépendantes de la natrémie.
Au cours de l’hospitalisation et après la sortie :
L’hormonothérapie substitutive permet de pallier le déficit en vasopressine
Conclusion : l’état d’hydratation d’un sujet -surtout aux deux extrémités de la vie et dans certaines circonstances comme le sport, ou fragilisé par une pathologie sous-jacente- est en équilibre instable et souvent lié à une prévention de la déshydratation inadaptée ; d’où la nécessité de faire boire tous les sujets et particulièrement ceux à risques, de façon à leur éviter une hospitalisation. L’équilibre hydroélectrolytique est assuré au mieux avec une eau de qualité (qualité de l’eau bue et qualité de son contenu adapté au problème …), donnée en quantité suffisante pour couvrir les besoins.
L’hormonothérapie substitutive permet de pallier le déficit en vasopressine
Conclusion : l’état d’hydratation d’un sujet -surtout aux deux extrémités de la vie et dans certaines circonstances comme le sport, ou fragilisé par une pathologie sous-jacente- est en équilibre instable et souvent lié à une prévention de la déshydratation inadaptée ; d’où la nécessité de faire boire tous les sujets et particulièrement ceux à risques, de façon à leur éviter une hospitalisation. L’équilibre hydroélectrolytique est assuré au mieux avec une eau de qualité (qualité de l’eau bue et qualité de son contenu adapté au problème …), donnée en quantité suffisante pour couvrir les besoins.
