Le terme de cystite désigne une infection aiguë de la vessie. Il s’agit d’une pathologie très fréquente, propre au sexe féminin car, chez l’homme, une cystite traduit toujours une urétro-prostatite. Les cystites sont très communes chez la femme en période d’activité sexuelle, si bien que beaucoup d’urologues les considèrent comme une  maladie sexuellement transmissible bénigne. La plupart des femmes souffrent au moins une fois dans leur vie d’une cystite, et certaines se plaignent de cystites à répétition très gênantes.

La cystite se traduit par des envies très fréquentes d’uriner et des mictions douloureuses avec sensation de brûlures. Les urines sont troubles et peuvent même être teintées de sang en fin de miction. L’examen à la bandelette réactive est positif pour les nitrites et montre une leucocyturie abondante. L’examen cyto-bactériologique montre la présence de germes en quantité significative, c’est-à-dire au moins 100.000 / ml d’urine. Il s’agit en règle générale de germes gram-négatifs d’origine intestinale (entérobactéries), le plus souvent de type colibacilles, mais parfois de Proteus, ces derniers ayant l’inconvénient de posséder une uréase, exposant ainsi au risque de formation de calculs d’infection faits de phosphate ammoniaco-magnésien.

Ces germes, commensaux normaux du côlon, se répandent sur la muqueuse péri-anale et vulvaire et pénètrent facilement dans la vessie du fait de la brièveté de l’urètre féminin. Les rapports sexuels favorisent le passage des germes dans la vessie, notamment au moment de la défloration, ce qui explique la classique «cystite des jeunes mariées» qui a gâté bien des voyages de noces, ou la survenue d’une cystite à l’occasion des premiers rapports sexuels. Le port de jeans trop ajustés, surtout en été, est un facteur favorisant certain. Chez les femmes ménopausées ne recevant pas de traitement hormonal substitutif, une sécheresse de la muqueuse vulvo-urétrale peut être en cause. Toutefois, le diagnostic de cystite favorisée par l’état oestrogénoprive ne peut être porté sans s’être assuré de l’absence de tumeur vésicale.

Une faible diurèse causée par un manque d’apport hydrique, surtout lorsque les mictions sont très espacées, constitue un facteur favorisant majeur des cystites et de leurs récidives. En effet, le temps de doublement des colibacilles dans la vessie n’est que de 20 minutes, ce qui explique qu’un minime embole septique puisse entraîner une cystite en 6 ou 7 heures. Ce fait explique également l’intérêt d’avoir une miction après les rapports sexuels pour chasser immédiatement les germes qui auraient pu pénétrer dans la vessie avant qu’ils n’aient eu le temps de se multiplier.
Un traitement antibactérien bref, de quelques jours ou en «traitement minute» permet, en règle générale, d’obtenir rapidement la guérison des symptômes cliniques et la suppression de la bactériurie.

Le problème thérapeutique est plus difficile chez les patientes sujettes à des cystites à répétition, qui peuvent entraîner un état de fatigue chronique, des douleurs pelviennes persistantes, voire une dyspareunie ou une tendance dépressive. Un examen gynéco-urologique avec urétrocystoscopie est alors indiqué pour rechercher et traiter d’éventuels facteurs favorisants locaux tels que des brides hyménéales ou une sténose de l’urètre.

La pyélonéphrite est une infection des cavités pyélocalicielles propagée au parenchyme rénal. Elle se traduit par une lombalgie unilatérale, une température très élevée et une pyurie. Les germes en cause sont les mêmes que ceux qui provoquent les cystites. En effet, la pyélonéphrite aiguë est due à la propagation d’une infection vésicale au rein, les germes gagnant le rein par voie ascendante à la faveur d’un reflux temporaire d’urines par l’orifice urétérovésical modifié par l’inflammation aiguë de la paroi vésicale, ou d’un reflux permanent dû à une anomalie congénitale.

Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée poursuivie pendant au moins 3 semaines. La prévention des récidives repose sur les mêmes mesures que celles décrites précédemment.

Le terme de lithiase rénale désigne la présence de calculs dans les reins et les conséquences qui en résultent, dont la plus connue est la colique néphrétique, douleur très intense qui traduit le passage d’un calcul dans l’uretère. La formation des calculs est favorisée principalement par une forte concentration des urines en solutés dits promoteurs (calcium et oxalate dans la lithiase calcique commune). Il s’en déduit que la dilution des urines grâce à la prise d’une quantité abondante de boissons est la mesure fondamentale du traitement préventif de la lithiase.

Principe de la cure de diurèse.
Une diurèse abondante aide à l’expulsion des cristaux et des calculs présents dans les voies urinaires par un effet mécanique. Cette action est à la base des cures thermales qui étaient autrefois le seul recours contre cette maladie, mais dont l’effet était transitoire. En fait, le but essentiel de la cure de diurèse, telle qu’elle est aujourd’hui préconisée, est de diminuer la concentration des urines en solutés lithogènes et ce, de manière permanente. A titre d’exemple, lorsque le volume de la diurèse quotidienne passe de 1 litre à 2 litres, la concentration du calcium est divisée par 2, de même que celle de l’oxalate, si bien que le produit oxalo-calcique est diminué de 4 fois. La quantité de boisson nécessaire pour atteindre une dilution des urines efficace, ainsi que le type de boissons adéquat diffère selon le type de lithiase en cause.

1 - Cas général : lithiase calcique commune

Un volume de diurèse d’au moins 2 litres par jour est nécessaire chez tout sujet atteint de lithiase calcique pour prévenir les récidives. Chez un patient ayant une activité sédentaire, la quantité d’eau de boisson nécessaire pour atteindre cet objectif est de l’ordre de 2 litres par jour. Une quantité plus élevée est nécessaire chez les sujets ayant des pertes cutanées importantes, par exemple travail en atmosphère climatisée, longs voyages en avion, cuisiniers, ouvriers de fonderie, métiers demandant une dépense physique intense, pratique du sport, séjours en pays chauds, etc.  

Autrefois, il était d’usage de prescrire un régime très pauvre en calcium aux patients atteints de lithiase calcique. En fait, il a été démontré qu’un tel régime augmente l’absorption intestinale de l’oxalate, ce qui en annule le bénéfice, et expose à une déminéralisation osseuse.

L’ensemble des aliments non laitiers apportant environ 200 mg de calcium par jour, il reste à assurer un apport de 600 à 800 mg sous forme d’eau de boisson et de produits laitiers. La répartition entre eau de boisson et produits laitiers doit tenir compte des goûts du patient, condition indispensable pour obtenir une bonne observance au long cours.

Dans le cas général, la prise d’une eau modérément minéralisée telle que l’eau d’Evian ou l’eau de ville, apportant environ 200 mg de calcium par jour, permet au patient de consommer lait, yaourt ou fromage sans privation notable. Des tables simples, indiquant la teneur en calcium des principales eaux de boisson ainsi que des produits laitiers disponibles dans chaque région, permettent de choisir la meilleure répartition des apports calciques dans la limite fixée. Il est à noter que les eaux alcalines n’ont aucune indication dans la lithiase oxalocalcique et qu’elles sont contre-indiquées en cas de calculs phosphocalciques.

2 - Autres types de lithiase

Dans la lithiase urique, l’objectif principal du traitement est d’amener le pH des urines entre 6 et 7. Les eaux très riches en bicarbonates (plus de 3 g/l) conviennent dans ce but, mais sans dépasser 1,25 litre par jour en raison de leur teneur élevée en fluor (7 à 9 mg/l). Un apport de 4 à 6 grammes de bicarbonate de sodium dilués dans 2 litres d’une eau modérément minéralisée est une solution souvent adoptée.

Dans la lithiase cystinique, l’objectif du traitement est d’atteindre une diurèse d’au moins 3 litres par jour et un pH urinaire voisin de 7,5, pour assurer la dissolution de la cystine. En pratique, l’alcalinisation doit être assurée par la prise de 8 à 16 grammes de bicarbonate de sodium par jour, dilués dans 3 litres d’une eau modérément minéralisée, avec prise abondante au coucher et au moins une fois dans la nuit.

L’hypertrophie bénigne de la prostate entraîne une dysurie et, surtout, une pollakiurie nocturne qui peut être très gênante. Pour l’éviter, les patients réduisent fréquemment leur prise de boisson dans la soirée.

>> A connaître

Une restriction hydrique en soirée n’a pas d’inconvénients à condition d’être compensée par la prise d’une quantité suffisante de boisson pendant la journée, précaution importante chez les sujets âgés.

Le problème est le même chez les sujets souffrant d’incontinence urinaire ou chez les enfants atteints d’énurésie. La restriction de la diurèse nocturne doit être compensée pendant la journée, avec fractionnement des apports hydriques en cas d’incontinence diurne.

Les patients atteints d’insuffisance rénale chronique ont une réduction de leur capacité de concentration et de dilution des urines qui les rend vulnérables à la déshydratation comme à la surcharge hydrique.

Deux erreurs sont donc à éviter chez ces patients : 

>> En pratique

l’apport d’eau de boisson doit égaler le volume spontané de la diurèse, le plus souvent voisin de 2 litres par jour. Une eau modérément minéralisée, pauvre en sodium, convient dans ce but, avec supplémentation par 2 à 4 grammes de bicarbonate de sodium pour prévenir l’acidose métabolique, et 3 à 4 grammes de carbonate de calcium pour compenser l’hypocalcémie.

Les eaux sulfatées sodiques sont contre-indiquées pour éviter d’aggraver l’acidose par l’apport de sulfates et l’hypertension artérielle par l’apport de sodium.

Pour conclure :