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mars 2005
EVENEMENT CLIMATIQUES EXCEPTIONNELS
VAGUE DE CHALEUR
Dr Bernard Landry / Dr Jean-François Cholat
Chef du Service Central d’Appui en Santé au travail (SCAT) d’EDF/GDF
EVENEMENT CLIMATIQUES EXCEPTIONNELS
VAGUE DE CHALEUR
Dr Bernard Landry / Dr Jean-François Cholat
Chef du Service Central d’Appui en Santé au travail (SCAT) d’EDF/GDF
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Aucune définition consensuelle de la « canicule » n’est disponible. Ce phénomène peut être défini comme le maintien de « fortes » températures pendant plus de 48 heures. Les météorologistes français et américains fixent le seuil respectivement à 30°C et 32,2°C. Une température minimale élevée semble être un facteur de risque important car la phase de repos nocturne réparateur est impossible.
La chaleur peut être responsable d’effets non spécifiques : baisse de la vigilance, des capacités décisionnelles et du rendement du travail physique. Elle peut également avoir des conséquences directes sur la santé.
La déshydratation s’explique par le déséquilibre entre les pertes liées à la sudation et les apports hydriques insuffisants, notamment chez les personnes âgées ou en cas d’effort physique prolongé. C’est une déshydratation cellulaire dont le signe le plus évident est la perte de poids.
Les crampes de chaleur sont attribuées à une double perte hydrique et sodée. La déplétion sodée est en fait rarement observée car l’apport alimentaire en sel est habituellement largement suffisant. Ces crampes s’observent surtout après un travail physique lourd et prolongé.
La syncope de chaleur est sans doute la manifestation la plus fréquente. La perte de connaissance est soudaine et brève, elle survient notamment à l’arrêt d’un effort ou en cas de station immobile prolongée en pleine chaleur. Elle est due à une diminution brutale de la pression artérielle. Il existe une compétition entre la vasodilatation cutanée, nécessaire à l’évacuation des calories vers la peau, et le maintien de la pression artérielle. Dans les conditions extrêmes, le maintien de la pression artérielle est prioritaire. Mais cet équilibre est précaire, notamment si l’effet favorable du pompage musculaire sur le retour veineux est interrompu.
L’épuisement à la chaleur est attribué à une déshydratation globale, cellulaire et extracellulaire. Le sujet présente une asthénie marquée, une tachycardie, une pression artérielle normale ou abaissée, des lipothymies, une sudation abondante. Ce tableau peut correspondre à un coup de chaleur débutant. Dans l’épuisement à la chaleur, la température rectale reste le plus souvent inférieure à 39°C et il n’y a pas de troubles de la conscience. En pratique, c’est l’évolution qui permettra d’assurer le diagnostic.
Le coup de chaleur est l’accident le plus grave, il est souvent mortel ou laisse de graves séquelles. Il peut survenir, brutalement, lors d’un effort physique en pleine chaleur chez un sujet jeune en bonne santé. La première manifestation est une perte de connaissance soudaine. Des circonstances favorisantes sont parfois retrouvées : dopage dans les épreuves sportives, prise d’ecstasy et malaises dus à des déshydratations dans les boîtes de nuit. Il peut aussi survenir progressivement chez les sujets fragiles lors d’une vague de chaleur responsable d’une exposition ininterrompue à la chaleur avec notamment persistance d’une température nocturne élevée.
La déshydratation s’explique par le déséquilibre entre les pertes liées à la sudation et les apports hydriques insuffisants, notamment chez les personnes âgées ou en cas d’effort physique prolongé. C’est une déshydratation cellulaire dont le signe le plus évident est la perte de poids.
Les crampes de chaleur sont attribuées à une double perte hydrique et sodée. La déplétion sodée est en fait rarement observée car l’apport alimentaire en sel est habituellement largement suffisant. Ces crampes s’observent surtout après un travail physique lourd et prolongé.
La syncope de chaleur est sans doute la manifestation la plus fréquente. La perte de connaissance est soudaine et brève, elle survient notamment à l’arrêt d’un effort ou en cas de station immobile prolongée en pleine chaleur. Elle est due à une diminution brutale de la pression artérielle. Il existe une compétition entre la vasodilatation cutanée, nécessaire à l’évacuation des calories vers la peau, et le maintien de la pression artérielle. Dans les conditions extrêmes, le maintien de la pression artérielle est prioritaire. Mais cet équilibre est précaire, notamment si l’effet favorable du pompage musculaire sur le retour veineux est interrompu.
L’épuisement à la chaleur est attribué à une déshydratation globale, cellulaire et extracellulaire. Le sujet présente une asthénie marquée, une tachycardie, une pression artérielle normale ou abaissée, des lipothymies, une sudation abondante. Ce tableau peut correspondre à un coup de chaleur débutant. Dans l’épuisement à la chaleur, la température rectale reste le plus souvent inférieure à 39°C et il n’y a pas de troubles de la conscience. En pratique, c’est l’évolution qui permettra d’assurer le diagnostic.
Le coup de chaleur est l’accident le plus grave, il est souvent mortel ou laisse de graves séquelles. Il peut survenir, brutalement, lors d’un effort physique en pleine chaleur chez un sujet jeune en bonne santé. La première manifestation est une perte de connaissance soudaine. Des circonstances favorisantes sont parfois retrouvées : dopage dans les épreuves sportives, prise d’ecstasy et malaises dus à des déshydratations dans les boîtes de nuit. Il peut aussi survenir progressivement chez les sujets fragiles lors d’une vague de chaleur responsable d’une exposition ininterrompue à la chaleur avec notamment persistance d’une température nocturne élevée.
- L’élévation de la température centrale au-delà d’un certain seuil, aux alentours de 42°C, entraîne des lésions cellulaires irréversibles, incompatibles avec la vie. La déshydratation n’est pas nécessaire à l’apparition du coup de chaleur mais elle en favorise grandement l’apparition. Les structures cérébrales sont probablement parmi les tissus les plus sensibles à l’élévation de la température et leur refroidissement est vital comme en témoigne l’observation suivante : les gazelles peuvent supporter des températures centrales extrêmement élevées car elles possèdent un système de refroidissement du cerveau particulièrement efficace. Le flux sanguin des artères carotides est refroidi à contre-courant par le réseau veineux des sinus caverneux, eux-mêmes refroidis par l’évaporation au niveau des muqueuses des fosses nasales.
- Le coup de chaleur constitué se traduit par une atteinte multiviscérale : l’atteinte du système nerveux central est responsable d’un coma hypertonique. Le coma initial est parfois suivi d’un intervalle de lucidité puis d’une détérioration sévère et irrémédiable. La défaillance de l’hémostase se manifeste par un purpura et des hémorragies viscérales. L’insuffisance cardiaque aiguë est fréquente chez les personnes âgées. L’insuffisance rénale aiguë donne des urines rares et de couleur marron foncé, ressemblant à de l’huile usagée. L’atteinte gastro-intestinale est responsable de diarrhées et vomissements. Du sang dans les vomissements ou la diarrhée peuvent annoncer une hématémèse ou un méléna massif. Une atteinte hépatique avec élévation des transaminases et ictère peut être observée. Une rhabdomyolyse (destruction massive des cellules musculaires) aiguë peut survenir, notamment lors d’une épreuve sportive : les protéines musculaires se déversent dans le sang et aggravent les lésions rénales.
- Le décès survient précocement, généralement dans les deux ou trois premiers jours, secondairement aux lésions du système nerveux central ou en raison de troubles hémorragiques. Lorsque la mort survient plus tard, elle est due à une insuffisance rénale ou hépatique, un infarctus du myocarde. Dans les cas moins sévères des séquelles sont possibles : neurologiques, rénales, musculaire…
- Le traitement est une urgence médicale majeure. Le pronostic dépend de la précocité du refroidissement. Il faut évacuer d’urgence dans un endroit frais et à l’ombre et refroidir la victime par tous les moyens : déshabiller, asperger régulièrement d’eau froide, disposer des packs de glace sur la tête et les axes vasculaires (à la racine des membres et à la base du coup), ventiler énergiquement l’air autour. Une perfusion de sérum salé, si possible refroidi, doit être débutée. L’évacuation doit se faire en transport médicalisé (SMUR) vers un service de réanimation, avec poursuite des manœuvres de refroidissement pendant le transport.
Durant la dernière canicule, une enquête a été effectuée par le médecin coordonnateur auprès des médecins du travail.
La synthèse des réponses reçues suite à cette enquête auprès de 64 médecins du travail d’EDF et Gaz de France sur 60 sites différents dont 14 sites nucléaires permet de supposer que l’évènement canicule n’a pas constitué un évènement majeur en terme de pathologies graves pour l’ensemble des travailleurs mais n’a pas non plus été un événement anodin au regard :
- des pathologies recensées (non exhaustif) : 4 cas de prémices de coup de chaleur avec température humaine centrale égale à 40°C, 35 malaises et une insolation, en rapport direct avec les conditions exceptionnelles de température (le coup de chaleur requiert une prise en charge immédiate faute de quoi il y a risque de séquelles lourdes ou de décès) ;
- des conditions de travail, comme en témoignent les réponses de 14 sites signalant de nombreux troubles divers en rapport avec l’augmentation de chaleur diurne mais aussi nocturne. Cette double élévation empêchait une récupération nocturne ,et, associée ou non à des déficits d’hydratation, entraînait une fatigue anormale dans sa profondeur et sa durée. Par ailleurs des troubles divers essentiellement digestifs, céphalées et un cas de crise de colique néphrétique ont été rapportés.
Le SGMC (Service Général de Médecine de Contrôle) a enregistré, pour la période du 1er au 15 août 2003, 1708 arrêts de travail.
En 2002, à la même période, 763 arrêts de travail avaient été enregistrés.
La synthèse des réponses reçues suite à cette enquête auprès de 64 médecins du travail d’EDF et Gaz de France sur 60 sites différents dont 14 sites nucléaires permet de supposer que l’évènement canicule n’a pas constitué un évènement majeur en terme de pathologies graves pour l’ensemble des travailleurs mais n’a pas non plus été un événement anodin au regard :
- des pathologies recensées (non exhaustif) : 4 cas de prémices de coup de chaleur avec température humaine centrale égale à 40°C, 35 malaises et une insolation, en rapport direct avec les conditions exceptionnelles de température (le coup de chaleur requiert une prise en charge immédiate faute de quoi il y a risque de séquelles lourdes ou de décès) ;
- des conditions de travail, comme en témoignent les réponses de 14 sites signalant de nombreux troubles divers en rapport avec l’augmentation de chaleur diurne mais aussi nocturne. Cette double élévation empêchait une récupération nocturne ,et, associée ou non à des déficits d’hydratation, entraînait une fatigue anormale dans sa profondeur et sa durée. Par ailleurs des troubles divers essentiellement digestifs, céphalées et un cas de crise de colique néphrétique ont été rapportés.
Le SGMC (Service Général de Médecine de Contrôle) a enregistré, pour la période du 1er au 15 août 2003, 1708 arrêts de travail.
En 2002, à la même période, 763 arrêts de travail avaient été enregistrés.
Il convient de distinguer les locaux de travail où se pose la question du confort thermique et certains chantiers en milieu industriel pouvant présenter un risque pour la santé.
1/ Recommandations pour l’ambiance thermique dans les locaux de travail
1/ Recommandations pour l’ambiance thermique dans les locaux de travail
- Un ensemble de normes internationales et françaises fixent les valeurs de confort thermique dans les locaux de travail.
- Le confort thermique est défini comme la satisfaction exprimée quant à l’ambiance thermique.
- L’insatisfaction peut être causée par un inconfort tiède ou frais pour le corps exprimé par les indices « PMV » et « PDD » (voir encadré ci-dessous). Mais l’insatisfaction thermique peut aussi être causée par un refroidissement ou un réchauffement non désiré d’une partie du corps, courant d’air par exemple. Un inconfort local peut étalement être dû à des différences de températures anormalement élevées entre la tête et les chevilles, à un sol trop chaud ou trop froid, à une asymétrie trop grande de rayonnement thermique.
- En raison des différences d’un individu à l’autre, il est impossible de prescrire une ambiance qui puisse satisfaire chacun. Un certain pourcentage sera toujours insatisfait. Mais il est possible de prescrire des ambiances prévues pour être acceptables par 90% des occupants et de faire en sorte que 85% d’entre eux ne soient pas incommodés par les courants d’air (NF EN ISO 7730, p.372).
2/ Mesures de prévention pour les chantiers à risque chaleur
- Identification des chantiers à risque
En pratique, c’est à partir de 30°C de température d’air que les paramètres de l’ambiance thermique doivent être évalués. Lorsque l’air est très humide, les risques pour la santé peuvent apparaître pour des températures inférieures à cette valeur.
- Mesure des paramètres de l’ambiance thermique
Les paramètres à mesurer sont la température d’air, la température humide, la température de globe noir et la vitesse de l’air. L’isolement vestimentaire et le métabolisme de travail sont estimés à l’aide de table (Normes NF ISO 9920 et NF EN 28 996). L’estimation du « métabolisme de travail » a une grande importance car lors de l’activité musculaire la plus grande partie de l’énergie produite est de la chaleur.
- Amélioration de l’ambiance thermique
Lorsque cela est possible, l’ambiance thermique doit être améliorée : ventilation, apport d’air frais, refroidissement des installations… En milieu nucléaire les tenues étanches utilisées pour se protéger de la contamination sont ventilées avec de l’air frais.
- Détermination de la durée limite d’exposition en ambiance chaude
La norme européenne EN 12 515 permet de calculer, en fonction des paramètres d’ambiance thermique, la durée limite d’exposition au travail à la chaleur. Il faut noter que cette norme concerne les sujets en bonne santé et ne s’applique pas lors du port de vêtements imperméables à la vapeur d’eau (tenues de protection en papier notamment).
- Vérification de l’aptitude médicale
Il existe certaines contre-indications absolues au travail à la chaleur :
la décompensation cardiaque,
les affections coronariennes,
le diabète mal équilibré…
Un certain nombre de facteurs constituent des contre-indications relatives : l’âge supérieur à 50 ans, l’obésité, la mauvaise conditions physique, les pathologies respiratoires évoluées…
Un certain nombre de traitements peuvent représenter une contre-indication : les anticholinergiques (atropines), les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs de la monoamine-oxydase.
Le médecin du travail donnera l’avis d’aptitude ou formulera des restrictions au poste de travail. Tout antécédent de malaise lors d’une exposition antérieure doit être pris en compte.
3/ Dispositions préventives en cas de canicule
A l’occasion de la canicule d’août 2003, les mesures ont montré que, pour un travail de bureau, la perte hydrique approchait 2,5 litres lors d’une journée de travail. On se situait à la limite du domaine d’application de la norme sur la sudation requise. Il ne s’agit plus dans ce cas d’une simple question de confort et certaines mesures doivent être prises.
A l’occasion de la canicule d’août 2003, les mesures ont montré que, pour un travail de bureau, la perte hydrique approchait 2,5 litres lors d’une journée de travail. On se situait à la limite du domaine d’application de la norme sur la sudation requise. Il ne s’agit plus dans ce cas d’une simple question de confort et certaines mesures doivent être prises.
- Hydratation, fourniture d’eau fraîche
La fourniture d’eau et de boissons demeure essentielle. En plus des fontaines réfrigérantes, la distribution de bouteille d’eau sur les lieux de travail (chantiers) peut être nécessaire de même que la fourniture de glacières ou de sacs isothermes.
- Quelques règles d’hygiène
Veiller à dormir suffisamment, boire beaucoup d’eau, manger sans excès et saler suffisamment.
- Organisation du travail, aménagement d’horaires
Report de chantiers lourds ; aménagement d’horaires quand cela est possible en privilégiant les séquences de travail en chaleur modérée (matinée).
- Traitement des locaux non climatisés
Renforcement de l’occultation des fenêtres (pare-soleil, rideaux, volets…) ; utilisation de bureaux vacants moins exposés ; mise en place de ventilateurs dans les bureaux les plus exposés si nécessaire ; réduction de l’éclairage (halogène notamment) et du fonctionnement des équipements de bureau au strict minimum (imprimantes, photocopieurs…).
Le travail à la chaleur peut être à l’origine d’accidents graves. Il existe un ensemble de mesures préventives pour les éviter. Ces mesures concernent habituellement les chantiers en milieu industriel, notamment la production nucléaire. En période de canicule certaines de ces mesures peuvent également s’appliquer pour le travail dans les bureaux.
1. Travail en ambiance chaude, document et logiciel de calcul du temps limite d’exposition par la méthode de sudation requise – groupe de travail EDF Gaz de France Framatome, publication SCAST, décembre 1999.
2. Vous devez intervenir prochainement sur un chantier en ambiance chaude, plaquette réalisée par le groupe de travail ambiance thermique chaude. Editions SCAST, décembre 1999.
3. Le travail en ambiance chaude, Mairiaux P, Malchaire J., Masson, Paris, 1990, 1 vol., 172 pages.
4. Travail à la chaleur, Malchaire J., Encyclopédie médico-chirurgicale, Elsevier Paris, Toxicologie-pathologie professionnelle, 16-781-A-20, 1996, 4 pages.
5. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines, Besanceno J.P., Environnement, Risques & Santé, vol.1, n° 4, septembre-octobre 2002.
6. Surmortalité liée à la canicule d’août 2003, Hémon D., Jougla E., Rapport d’étape, Inserm.
7. La France et les français face à la canicule : les leçons d’une crise, rapport d’information, n° 195, disponible sur le site http://www.senat.fr/rap/r03-195./html
8. Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003, premiers résultats et travaux à mener, BEH, numéro spécial n° 45-46/2003, novembre 2003.
2. Vous devez intervenir prochainement sur un chantier en ambiance chaude, plaquette réalisée par le groupe de travail ambiance thermique chaude. Editions SCAST, décembre 1999.
3. Le travail en ambiance chaude, Mairiaux P, Malchaire J., Masson, Paris, 1990, 1 vol., 172 pages.
4. Travail à la chaleur, Malchaire J., Encyclopédie médico-chirurgicale, Elsevier Paris, Toxicologie-pathologie professionnelle, 16-781-A-20, 1996, 4 pages.
5. Vagues de chaleur et mortalité dans les grandes agglomérations urbaines, Besanceno J.P., Environnement, Risques & Santé, vol.1, n° 4, septembre-octobre 2002.
6. Surmortalité liée à la canicule d’août 2003, Hémon D., Jougla E., Rapport d’étape, Inserm.
7. La France et les français face à la canicule : les leçons d’une crise, rapport d’information, n° 195, disponible sur le site http://www.senat.fr/rap/r03-195./html
8. Impact sanitaire de la vague de chaleur d’août 2003, premiers résultats et travaux à mener, BEH, numéro spécial n° 45-46/2003, novembre 2003.
