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HYDRATATION ET GROSSESSE
Pr Dominique CABROL
Chef de service de la Maternité de Port Royal
Hôpital Cochin - APHP - Université Paris Descartes - Paris V
Pr Dominique CABROL
Chef de service de la Maternité de Port Royal
Hôpital Cochin - APHP - Université Paris Descartes - Paris V
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La grossesse est une situation normale au cours de laquelle la mère doit faire face à des besoins supplémentaires, tant au niveau de ses propres tissus qu’à ceux du fœtus. Pour cela, l'organisme maternel subit un certain nombre de modifications, dont le but essentiel est de fournir au fœtus un environnement intra-utérin adapté à son développement et les substances indispensables à sa croissance.
Les modifications de la balance hydro-electrolytique occupent une place essentielle parmi les modifications physiologiques maternelles observées au cours de la grossesse, ce qui se comprend aisément quand on sait, qu'en fin de grossesse, les besoins en eau du fœtus presque à terme sont supérieurs à ses besoins en oxygène. (2)
Les modifications de la balance hydro-electrolytique occupent une place essentielle parmi les modifications physiologiques maternelles observées au cours de la grossesse, ce qui se comprend aisément quand on sait, qu'en fin de grossesse, les besoins en eau du fœtus presque à terme sont supérieurs à ses besoins en oxygène. (2)
Augmentation du volume plasmatique
L'expansion du volume sanguin maternel est l'un des facteurs essentiels qui permet d'alimenter le placenta avec une quantité suffisante de sang, sans mettre en danger la circulation maternelle. L'augmentation moyenne est de 40%. (10) Elle commence très tôt au cours de la grossesse, s'accélère au cours du deuxième trimestre et se maintient de façon modérée jusqu'à la naissance. Elle est le résultat d'une série d'adaptations survenant à des niveaux différents.
Eau et électrolytes
Au cours d'une grossesse normale, le rein maternel retient environ 500 à 900 mEq de sodium, 300 mEq de potassium et 30 grammes de calcium. (9) Cette rétention électrolytique s'accompagne d'une rétention hydrique de 4 à 6 litres, dont la plus grande partie est stockée dans le secteur extra vasculaire (75%), le reste l'étant dans le secteur vasculaire. La rétention hydrique étant proportionnellement supérieure à celle de sodium, la concentration plasmatique en sodium diminue progressivement au cours de la grossesse. Cette hypotonicité plasmatique relative est maintenue par une diminution du seuil osmotique de la soif et la libération de vasopressine (ADH), hormone antidiurétique, appelée également AVP (arginine vasopressine).
Le rôle de l'HCG (Human Chorionic Gonadotrophine sécrétée par le trophoblaste dès le tout début de la grossesse) dans l’augmentation de production de la vasopressine, est clairement établi.
De plus, au cours de la grossesse normale, l'activité rénine plasmatique (ARP) et le niveau d'aldostérone augmentent. L'augmentation de l'ARP est attribuée à la stimulation par les œstrogènes de la production de précurseurs au niveau hépatique. Il existe également une production de rénine au niveau du rein maternel et de la décidue fœtale. La production d'angiotensine I et surtout II entraînent une sécrétion d'aldostérone qui stimule la rétention sodée.
Augmentation de la masse sanguine
L'hémodilution observée en début de grossesse est responsable de l'anémie apparente, dite physiologique de la mère. La sécrétion d'érythropoïétine va compenser cette anémie physiologique de dilution. L' érythropoïétine sérique augmente progressivement de la 8ème semaine jusqu'à terme. L'expansion du volume total de globules rouges débute au second trimestre et atteint son maximum au cours du troisième trimestre. Ce phénomène permet de compenser les pertes sanguines consécutives à la délivrance (environ 300 à 400 ml de sang), qui apparaissent négligeables en regard de l'augmentation de la masse sanguine et du volume plasmatique.
L'expansion du volume sanguin maternel est l'un des facteurs essentiels qui permet d'alimenter le placenta avec une quantité suffisante de sang, sans mettre en danger la circulation maternelle. L'augmentation moyenne est de 40%. (10) Elle commence très tôt au cours de la grossesse, s'accélère au cours du deuxième trimestre et se maintient de façon modérée jusqu'à la naissance. Elle est le résultat d'une série d'adaptations survenant à des niveaux différents.
Eau et électrolytes
Au cours d'une grossesse normale, le rein maternel retient environ 500 à 900 mEq de sodium, 300 mEq de potassium et 30 grammes de calcium. (9) Cette rétention électrolytique s'accompagne d'une rétention hydrique de 4 à 6 litres, dont la plus grande partie est stockée dans le secteur extra vasculaire (75%), le reste l'étant dans le secteur vasculaire. La rétention hydrique étant proportionnellement supérieure à celle de sodium, la concentration plasmatique en sodium diminue progressivement au cours de la grossesse. Cette hypotonicité plasmatique relative est maintenue par une diminution du seuil osmotique de la soif et la libération de vasopressine (ADH), hormone antidiurétique, appelée également AVP (arginine vasopressine).
Le rôle de l'HCG (Human Chorionic Gonadotrophine sécrétée par le trophoblaste dès le tout début de la grossesse) dans l’augmentation de production de la vasopressine, est clairement établi.
De plus, au cours de la grossesse normale, l'activité rénine plasmatique (ARP) et le niveau d'aldostérone augmentent. L'augmentation de l'ARP est attribuée à la stimulation par les œstrogènes de la production de précurseurs au niveau hépatique. Il existe également une production de rénine au niveau du rein maternel et de la décidue fœtale. La production d'angiotensine I et surtout II entraînent une sécrétion d'aldostérone qui stimule la rétention sodée.
Augmentation de la masse sanguine
L'hémodilution observée en début de grossesse est responsable de l'anémie apparente, dite physiologique de la mère. La sécrétion d'érythropoïétine va compenser cette anémie physiologique de dilution. L' érythropoïétine sérique augmente progressivement de la 8ème semaine jusqu'à terme. L'expansion du volume total de globules rouges débute au second trimestre et atteint son maximum au cours du troisième trimestre. Ce phénomène permet de compenser les pertes sanguines consécutives à la délivrance (environ 300 à 400 ml de sang), qui apparaissent négligeables en regard de l'augmentation de la masse sanguine et du volume plasmatique.
Diminution du seuil de la soif
La soif est un signal d'alerte qui indique à l'organisme, que les possibilités de rétention d'eau par l'ADH sont saturées et qu'il a besoin d'un apport exogène de liquide. Au cours de la grossesse, il existe une diminution du seuil de la soif, permettant à la sensation de soif de se manifester plus tôt.
En fin de grossesse, les besoins en eau du fœtus sont supérieurs à ses besoins en oxygène !
La soif est un signal d'alerte qui indique à l'organisme, que les possibilités de rétention d'eau par l'ADH sont saturées et qu'il a besoin d'un apport exogène de liquide. Au cours de la grossesse, il existe une diminution du seuil de la soif, permettant à la sensation de soif de se manifester plus tôt.
En fin de grossesse, les besoins en eau du fœtus sont supérieurs à ses besoins en oxygène !
Comment la femme enceinte arrive-t-elle à fournir la quantité d'eau nécessaire aux besoins du fœtus ?
1. Augmentation du volume plasmatique par hémodilution (40% environ) :
1. Augmentation du volume plasmatique par hémodilution (40% environ) :
- rétention hydro-électrolytique (4 à 6 litres),
- diminution du seuil de déclenchement de la sécrétion de la vasopressine,
- augmentation de la sécrétion d'aldostérone.
2. Augmentation de la masse sanguine : augmentation du volume total de globules rouges.
3. Diminution du seuil de déclenchement de la soif.
3. Diminution du seuil de déclenchement de la soif.
Besoins en eau du fœtus
Les besoins en eau du fœtus sont très importants et ils augmentent tout au long de la grossesse. L'eau est nécessaire à deux niveaux :
Les besoins en eau du fœtus sont très importants et ils augmentent tout au long de la grossesse. L'eau est nécessaire à deux niveaux :
- au niveau des tissus fœtaux, dont elle est le composant majeur,
- au niveau du liquide amniotique.
Le fœtus baigne dans le liquide amniotique qui joue un rôle fondamental aussi bien dans la protection fœtale (barrière mécanique, thermique et anti-infectieuse) que dans son développement. En effet, il lui permet d'effectuer des mouvements indispensables à son développement normal. Ceux-ci permettent aux muscles de véritablement s’exercer et se tonifier. Les poumons, par les échanges fréquents avec le liquide amniotique, ont une croissance normale. Ainsi, l'insuffisance de liquide amniotique entraîne une hypoplasie pulmonaire qui peut être fatale en cas d'anamnios (c’est-à-dire d’absence de liquide amniotique) ainsi qu'une diminution des mouvements fœtaux, responsable de malformations de la face et des membres.
Circulation de l'eau chez le fœtus
L'eau du fœtus provient de la mère. Elle arrive avec le sang fœtal par le placenta dans la chambre intervilleuse. Sous l'effet de la pression hydrostatique et des gradients osmotiques de part et d'autre de la membrane basale de la villosité choriale, elle rentre dans les capillaires fœtaux et rejoint la circulation fœtale par la veine ombilicale. Les échanges d'eau entre le fœtus et la mère sont estimés à 460 ml/h environ. (4) Jusqu'à la 22ème semaine, le volume du liquide amniotique évolue parallèlement au poids du fœtus (220 à 500 ml). Il culmine à la 34ème semaine (0.8 à 1 litre) et diminue légèrement après.
Le liquide amniotique de la première moitié de la grossesse est un ultrafiltrat fœtal qui filtre à travers la peau fœtale. Après la 22ème semaine, la kératinisation de la peau ne permet plus le passage de l'eau à travers la peau. La participation fœtale à la production de liquide amniotique devient essentielle. Les urines fœtales constituent alors la source hydrique quasi exclusive, complétée par des apports en provenance du liquide trachéal (à partir de la 20ème semaine) et de la plaque choriale.
L'eau fœtale est principalement résorbée par le tube digestif fœtal. Le fœtus déglutit le liquide amniotique (150 ml/kg/j à terme). Il est absorbé par la paroi digestive et rejoint la circulation fœtale.
L'eau du fœtus provient de la mère. Elle arrive avec le sang fœtal par le placenta dans la chambre intervilleuse. Sous l'effet de la pression hydrostatique et des gradients osmotiques de part et d'autre de la membrane basale de la villosité choriale, elle rentre dans les capillaires fœtaux et rejoint la circulation fœtale par la veine ombilicale. Les échanges d'eau entre le fœtus et la mère sont estimés à 460 ml/h environ. (4) Jusqu'à la 22ème semaine, le volume du liquide amniotique évolue parallèlement au poids du fœtus (220 à 500 ml). Il culmine à la 34ème semaine (0.8 à 1 litre) et diminue légèrement après.
Le liquide amniotique de la première moitié de la grossesse est un ultrafiltrat fœtal qui filtre à travers la peau fœtale. Après la 22ème semaine, la kératinisation de la peau ne permet plus le passage de l'eau à travers la peau. La participation fœtale à la production de liquide amniotique devient essentielle. Les urines fœtales constituent alors la source hydrique quasi exclusive, complétée par des apports en provenance du liquide trachéal (à partir de la 20ème semaine) et de la plaque choriale.
L'eau fœtale est principalement résorbée par le tube digestif fœtal. Le fœtus déglutit le liquide amniotique (150 ml/kg/j à terme). Il est absorbé par la paroi digestive et rejoint la circulation fœtale.
Rôle du liquide amniotique
1. Protection fœtale :
• mécanique,
• thermique,
• anti-infectieuse.
2. Développement :
• de la face et des membres par la possibilité d'effectuer des mouvements,
• des poumons.
1. Protection fœtale :
• mécanique,
• thermique,
• anti-infectieuse.
2. Développement :
• de la face et des membres par la possibilité d'effectuer des mouvements,
• des poumons.
Chez le fœtus
Le volume normal de liquide amniotique à terme (membranes intactes) est compris entre 800 ml et 1 litre. Il est mesuré par estimation semi-quantitative selon la méthode des quatre quadrants. L'index amniotique normal est compris entre 5 et 25 cm. Au-dessus de 25 cm, on parle d'hydramnios ; en dessous de 5 cm, on parle d'oligoamnios (ce qui équivaut à un volume inférieur à 200 ml).
L'oligoamnios survient au cours de 3 à 5% des grossesses menées à terme. Il illustre de façon très concrète l'énorme dépendance du fœtus vis à vis de l'eau. L'oligoamnios est dû à des malformations fœtales (en particulier celles de l'appareil urinaire) à un retard de croissance intra utérin (la principale source de liquide amniotique après la 22ème semaine est l'urine fœtale), ou un terme dépassé.
En cas de déshydratation, le fœtus préserve en priorité ses organes nobles (cerveau, cœur et surrénales) au détriment des territoires splanchniques (intestin et rein). La diminution du débit sanguin rénal entraîne une chute de la diurèse, d'où oligoamnios.
L'hydratation maternelle retentit directement sur le volume du liquide amniotique. Il a été démontré que la perfusion d'un soluté isotonique ou l'ingestion per os d'une grande quantité d'eau (2 litres en 2 heures) permet de restaurer le volume de liquide amniotique. Ces observations ont été réalisées à titre expérimental. Le métabolisme maternel permet, en dehors de situations pathologiques prolongées (déshydratation grave) de maintenir des apports liquidiens réguliers et suffisants tout au long de la grossesse. (3), (6), (7)
Une étude récente évaluant la quantité de liquide amniotique par dilution, va aussi dans ce sens (7bis). Pour 17 patientes ayant eu une amniocentèse avant césarienne pour évaluer la maturité pulmonaire, la méthode de dilution a été effectuée au cours de l’amniocentèse et au cours de l’amniocentèse. Une perfusion de 1 litre a été administré entre les 2. Les auteurs montrent une augmentation de la quantité de liquide de près de 200 ml en moyenne, et de l’index amniotique échographique de 20%.
Chez la mère
Infection urinaire
Les infections urinaires basses (appelée cystite), ou hautes (appelées pyélonéphrites), peuvent avoir des conséquences graves sur le fœtus car elles peuvent être à l'origine d'accouchement prématuré, d'hypotrophie placentaire, de retard de croissance in utero, d'avortement et de mortalité infantile. (8) Un certain nombre de facteurs facilitent leur survenue chez la femme enceinte. En effet, il existe chez la femme enceinte une hypotonie des voies urinaires (uretère, bassinet, calice), plus marquée à droite qu'à gauche, due à une imprégnation hormonale avec parésie de la musculature lisse, et à la compression extrinsèque due à la dextrorotation de l'utérus. Cette situation favorise la stase urinaire tout le long des voies excrétrices et le reflux vésico-urétéral. De plus la diminution globale des défenses immunitaires pourrait favoriser le processus infectieux.
Il est évident qu'une diurèse insuffisante constitue, dans ces conditions, un facteur aggravant. On connaît depuis longtemps la fréquence de la bactériurie asymptomatique (c’est à dire la présence de bactéries sans réelle réaction infectieuse) : de 3,5 à 7,1% (5), ce qui rend le processus infectieux particulièrement insidieux. Il convient d'être particulièrement vigilant chez les femmes ayant un antécédent d'infection urinaire (le risque d'infection gravidique est alors doublé) ainsi que chez celles ayant un antécédent de bactériurie (50% des femmes infectées pendant leur grossesse ont un antécédent de bactériurie, contre 10 à 15% des femmes dont les urines sont stériles), mais aussi chez les femmes fragilisées comme les diabétiques et les les drépanocytaires. (1)
Toutes ces considérations expliquent l'importance d'une hydratation suffisante pour le maintient d'une diurèse suffisante, permettant la dilution et la vidange des bactéries et, donc, la diminution de risque infectieux.
Le volume normal de liquide amniotique à terme (membranes intactes) est compris entre 800 ml et 1 litre. Il est mesuré par estimation semi-quantitative selon la méthode des quatre quadrants. L'index amniotique normal est compris entre 5 et 25 cm. Au-dessus de 25 cm, on parle d'hydramnios ; en dessous de 5 cm, on parle d'oligoamnios (ce qui équivaut à un volume inférieur à 200 ml).
L'oligoamnios survient au cours de 3 à 5% des grossesses menées à terme. Il illustre de façon très concrète l'énorme dépendance du fœtus vis à vis de l'eau. L'oligoamnios est dû à des malformations fœtales (en particulier celles de l'appareil urinaire) à un retard de croissance intra utérin (la principale source de liquide amniotique après la 22ème semaine est l'urine fœtale), ou un terme dépassé.
En cas de déshydratation, le fœtus préserve en priorité ses organes nobles (cerveau, cœur et surrénales) au détriment des territoires splanchniques (intestin et rein). La diminution du débit sanguin rénal entraîne une chute de la diurèse, d'où oligoamnios.
L'hydratation maternelle retentit directement sur le volume du liquide amniotique. Il a été démontré que la perfusion d'un soluté isotonique ou l'ingestion per os d'une grande quantité d'eau (2 litres en 2 heures) permet de restaurer le volume de liquide amniotique. Ces observations ont été réalisées à titre expérimental. Le métabolisme maternel permet, en dehors de situations pathologiques prolongées (déshydratation grave) de maintenir des apports liquidiens réguliers et suffisants tout au long de la grossesse. (3), (6), (7)
Une étude récente évaluant la quantité de liquide amniotique par dilution, va aussi dans ce sens (7bis). Pour 17 patientes ayant eu une amniocentèse avant césarienne pour évaluer la maturité pulmonaire, la méthode de dilution a été effectuée au cours de l’amniocentèse et au cours de l’amniocentèse. Une perfusion de 1 litre a été administré entre les 2. Les auteurs montrent une augmentation de la quantité de liquide de près de 200 ml en moyenne, et de l’index amniotique échographique de 20%.
Chez la mère
Infection urinaire
Les infections urinaires basses (appelée cystite), ou hautes (appelées pyélonéphrites), peuvent avoir des conséquences graves sur le fœtus car elles peuvent être à l'origine d'accouchement prématuré, d'hypotrophie placentaire, de retard de croissance in utero, d'avortement et de mortalité infantile. (8) Un certain nombre de facteurs facilitent leur survenue chez la femme enceinte. En effet, il existe chez la femme enceinte une hypotonie des voies urinaires (uretère, bassinet, calice), plus marquée à droite qu'à gauche, due à une imprégnation hormonale avec parésie de la musculature lisse, et à la compression extrinsèque due à la dextrorotation de l'utérus. Cette situation favorise la stase urinaire tout le long des voies excrétrices et le reflux vésico-urétéral. De plus la diminution globale des défenses immunitaires pourrait favoriser le processus infectieux.
Il est évident qu'une diurèse insuffisante constitue, dans ces conditions, un facteur aggravant. On connaît depuis longtemps la fréquence de la bactériurie asymptomatique (c’est à dire la présence de bactéries sans réelle réaction infectieuse) : de 3,5 à 7,1% (5), ce qui rend le processus infectieux particulièrement insidieux. Il convient d'être particulièrement vigilant chez les femmes ayant un antécédent d'infection urinaire (le risque d'infection gravidique est alors doublé) ainsi que chez celles ayant un antécédent de bactériurie (50% des femmes infectées pendant leur grossesse ont un antécédent de bactériurie, contre 10 à 15% des femmes dont les urines sont stériles), mais aussi chez les femmes fragilisées comme les diabétiques et les les drépanocytaires. (1)
Toutes ces considérations expliquent l'importance d'une hydratation suffisante pour le maintient d'une diurèse suffisante, permettant la dilution et la vidange des bactéries et, donc, la diminution de risque infectieux.
Infection urinaire et grossesse :
1. Mécanismes :
• hypotonie des voies urinaires,
• compression extrinsèque par l'utérus gravide,
• diminution globale des défenses immunitaires,
• apport hydrique insuffisant.
2. Fréquence : 2 fois plus fréquente
• chez les femmes ayant un antécédent d'infection urinaire,
• chez les femmes ayant un antécédent de bactériurie.
1. Mécanismes :
• hypotonie des voies urinaires,
• compression extrinsèque par l'utérus gravide,
• diminution globale des défenses immunitaires,
• apport hydrique insuffisant.
2. Fréquence : 2 fois plus fréquente
• chez les femmes ayant un antécédent d'infection urinaire,
• chez les femmes ayant un antécédent de bactériurie.
Constipation
Il existe, au cours de la grossesse, une tendance à la constipation, due à l'effet myorelaxant de la progestérone sur le muscle lisse. Un apport hydrique insuffisant renforce cette tendance alors qu'un apport hydrique quantitativement suffisant peut constituer une bonne mesure préventive.
HTA
Il n'existe pas de rapport entre HTA et hydratation. Les mécanismes de la pré-éclampsie sont plutôt en relation avec une maladie de l'endothélium vasculaire. Il n'y a donc aucune raison de prescrire un régime désodé ou modérément sodé au cours de la grossesse.
Il existe, au cours de la grossesse, une tendance à la constipation, due à l'effet myorelaxant de la progestérone sur le muscle lisse. Un apport hydrique insuffisant renforce cette tendance alors qu'un apport hydrique quantitativement suffisant peut constituer une bonne mesure préventive.
HTA
Il n'existe pas de rapport entre HTA et hydratation. Les mécanismes de la pré-éclampsie sont plutôt en relation avec une maladie de l'endothélium vasculaire. Il n'y a donc aucune raison de prescrire un régime désodé ou modérément sodé au cours de la grossesse.
L'apport liquidien doit être suffisant et régulier chez la femme enceinte, tout au long de la grossesse afin de permettre l'adaptation du métabolisme de la mère nécessaire au développement fœtal harmonieux, d'assurer un volume de liquide satisfaisant et de diminuer le risque d'infection urinaire.
La seule boisson vraiment utile est l'eau. Un apport quotidien d'1,5 litres est indispensable. Idéalement cette quantité sera répartie sur toute la journée. Une astuce commode est de démarrer la journée avec une bouteille de 1,5 litres d'eau, et plutôt faiblement minéralisée, et d'en boire régulièrement jusqu'au soir.
La consommation de café et ou de thé pendant la grossesse est autorisée à condition qu'elle soit sans excès. En revanche, il faut éviter ou limiter au maximum les boissons sucrées (sodas, jus de fruit), qui fournissent de façon insidieuse et importante des sucres dits rapides. L'alcool a des effets néfastes sur le développement fœtal. La seule recommandation raisonnable est l'abstention de toute prise de boissons alcoolisées pendant la grossesse.
La seule boisson vraiment utile est l'eau. Un apport quotidien d'1,5 litres est indispensable. Idéalement cette quantité sera répartie sur toute la journée. Une astuce commode est de démarrer la journée avec une bouteille de 1,5 litres d'eau, et plutôt faiblement minéralisée, et d'en boire régulièrement jusqu'au soir.
La consommation de café et ou de thé pendant la grossesse est autorisée à condition qu'elle soit sans excès. En revanche, il faut éviter ou limiter au maximum les boissons sucrées (sodas, jus de fruit), qui fournissent de façon insidieuse et importante des sucres dits rapides. L'alcool a des effets néfastes sur le développement fœtal. La seule recommandation raisonnable est l'abstention de toute prise de boissons alcoolisées pendant la grossesse.
Recommandations concernant les apports liquidiens au cours de la grossesse:
- Apporter quotidiennement 1,5 litre d'eau au minimum,
- Limiter au maximum les boissons sucrées,
- Recommander l'abstention totale de prise d'alcool,
- Autoriser la consommation modérée de café et de thé.
01 - AMPEL N.M., ZINNER S.H. : Bacterial urinary tract infection in pregnancy. in : urinary tract infection : Insights and prospects. B. FRANCOIS & PERRIN, (Eds), Butterworth, 1 vol. Londres 141,1983.
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03- FLACK NJ, SEPULVEDA W, BOWER S et col. : Acute maternal hydration in third trimester oligoamnios : effects on amniotic fluid volume, retroplacental perfusion, and blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecolvol 173, n°4.
04- HADDAD B., CABROL D. : Dynamique normale du liquide amniotique. in : Obstétrique ; CABROL D., PONS J.C., GOFFINET F. (eds) 2003. pp 21-24.
05- KASS H. : Bacteriuria and pyelonephritis of pregnancy. Arch of Internel Med., 1960 : 105,194
06- KILPATRICK SJ, STAFFORD KL, POMEROY et col. : Maternal hydration amniotic fluid index. Obstet Gynecol 1991: 78:1098-102.
07- KILPATRICK SJ, STAFFORD. KL : Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 1993: 81:49-52.
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