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HYDRATATION MATERNELLE ET BIEN-ETRE FŒTAL
Dr Grangé
Maternité de Port Royal - Paris
Dr Grangé
Maternité de Port Royal - Paris
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Une quantité de liquide amniotique normale est considérée comme un critère important d'évaluation du bien-être fœtal. En effet, il existe une association connue entre une diminution du liquide amniotique et des issues de grossesse défavorables tels que le retard de croissance intra-utérin, les syndromes de post-maturité ou les anomalies du rythme en cours de travail. L'évaluation de la quantité de liquide amniotique a donc toute sa place pour les surveillances des grossesses pathologiques et des fins de grossesses.
L’évaluation du bien-être fœtal associe l’étude du rythme cardiaque fœtal et l’analyse échographique de :
• La quantité de liquide amniotique,
• La croissance fœtale,
• Les mouvements fœtaux notamment respiratoires.
• La quantité de liquide amniotique,
• La croissance fœtale,
• Les mouvements fœtaux notamment respiratoires.
Bien qu'il soit reconnu qu'une diminution de liquide amniotique soit associée à des issues de grossesse défavorables, peu de choses sont connues à propos des éléments physiopathologiques aboutissant à cette diminution de liquide. Habituellement, le placenta est mis en cause. Ainsi, en dessous d'un certain seuil de quantité de liquide, l'accouchement doit être obtenu car on suppose que le placenta est défaillant. Aujourd'hui, on connaît certains facteurs influençant le volume amniotique. Ils ne sont pourtant pas nécessairement associés à des issues de grossesse défavorables pour le fœtus.
Ainsi, plusieurs travaux ont remarqué une relation entre le volume vasculaire maternel et le volume amniotique. Certains ont donc réussi à obtenir des augmentations de quantité de liquide par perfusion ou ingestion d'eau plus ou moins salée ou associée à des cristalloïdes.
L'appréciation de la quantité de liquide sur la méthode de PHELAN se fait de la façon suivante : la patiente est installée en décubitus dorsal et son utérus est divisé en 4 cadrans2. Chaque cadran est exploré par échographie avec la sonde verticale. La plus grande citerne de liquide amniotique est mesurée de façon verticale sur l'écran en centimètres.
La somme des 4 mesures donne l'index.
Cette technique nécessite une certaine habitude car une citerne de liquide amniotique visible à droite de l'utérus à un moment donné peut, du fait des mouvements fœtaux, se retrouver à gauche quelques instants plus tard. Nous avons donc pris l'habitude, une fois l'index mesuré, de le refaire une 2ème fois de façon beaucoup plus rapide, dans un seul mouvement, afin de s'assurer de la réalité de chaque citerne. Il est parfois difficile de différencier la présence de cordon d'une citerne amniotique. En effet, les parois vasculaires peuvent être très fines et ne pas apparaître à l'échographie. Le doppler à codage couleur permet de faire la différence. En effet, celui-ci traduit en couleur tous les flux détectables in utero. La fenêtre positionnée sur l'image anéchogène à étudier est alors coloriée par le doppler couleur alors qu'elle ne le sera pas s'il s'agit d'une citerne de liquide amniotique.
En dessous de 5 cm, on considère qu'il s'agit d'un oligoamnios, entre 5 et 8 cm qu'il s'agit d'une diminution de liquide. L'oligoamnios touche 3 à 5% des grossesses à terme. Ils sont associés à des anomalies du rythme, à des accouchements par forceps ou des césariennes, et des inhalations méconiales.
Le taux horaire de production urinaire fœtal est calculé de la façon suivante 3: la patiente est couchée de façon confortable, légèrement sur le côté gauche. Par échographie, les 3 diamètres de la vessie sont mesurés en moins de 60 secondes. Cette mesure est répétée toutes les 3 mn jusqu'à la fin du cycle. La fin d'un cycle est définie par la miction.
Finalement, la mesure du volume vésical est calculée puis reportée sur un graphique pour obtenir une vitesse de remplissage. La pente de la courbe permet de calculer la production horaire d'urines fœtales. Les auteurs ont noté des cycles de 15 à 45 mn.
La somme des 4 mesures donne l'index.
Cette technique nécessite une certaine habitude car une citerne de liquide amniotique visible à droite de l'utérus à un moment donné peut, du fait des mouvements fœtaux, se retrouver à gauche quelques instants plus tard. Nous avons donc pris l'habitude, une fois l'index mesuré, de le refaire une 2ème fois de façon beaucoup plus rapide, dans un seul mouvement, afin de s'assurer de la réalité de chaque citerne. Il est parfois difficile de différencier la présence de cordon d'une citerne amniotique. En effet, les parois vasculaires peuvent être très fines et ne pas apparaître à l'échographie. Le doppler à codage couleur permet de faire la différence. En effet, celui-ci traduit en couleur tous les flux détectables in utero. La fenêtre positionnée sur l'image anéchogène à étudier est alors coloriée par le doppler couleur alors qu'elle ne le sera pas s'il s'agit d'une citerne de liquide amniotique.
En dessous de 5 cm, on considère qu'il s'agit d'un oligoamnios, entre 5 et 8 cm qu'il s'agit d'une diminution de liquide. L'oligoamnios touche 3 à 5% des grossesses à terme. Ils sont associés à des anomalies du rythme, à des accouchements par forceps ou des césariennes, et des inhalations méconiales.
Le taux horaire de production urinaire fœtal est calculé de la façon suivante 3: la patiente est couchée de façon confortable, légèrement sur le côté gauche. Par échographie, les 3 diamètres de la vessie sont mesurés en moins de 60 secondes. Cette mesure est répétée toutes les 3 mn jusqu'à la fin du cycle. La fin d'un cycle est définie par la miction.
Finalement, la mesure du volume vésical est calculée puis reportée sur un graphique pour obtenir une vitesse de remplissage. La pente de la courbe permet de calculer la production horaire d'urines fœtales. Les auteurs ont noté des cycles de 15 à 45 mn.
L'intérêt du profil biophysique est de rechercher l'hypoxie fœtale et l'acidose pour déterminer l'heure de la césarienne ou du déclenchement et ainsi éviter la mort in utero.
Après l'introduction du rythme cardiaque fœtal, d'autres tests ont été rapidement nécessaires du fait de l'importance de ces faux-positifs mais aussi de ces faux-négatifs.
Ainsi les mouvements fœtaux, les mouvements respiratoires et la tonicité fœtale ainsi que l'évaluation de l'environnement intra-utérin, c'est à dire la quantité de liquide amniotique et le grading placentaire, peuvent représenter une aide précieuse. L'absence de l'activité d'un des marqueurs du profil biophysique ne veut pas forcément dire hypoxie et acidose. Il est le plus fréquemment le signe d'une périodicité des différents éléments. Le score biophysique associe ces différents éléments. Il peut aussi être inhibé par des drogues comme la morphine, l'héroïne ou la méthadone ; il peut être stimulé par l'hyperglycémie ou des catécholamines. L'effet de l'hypoxie ou de l'acidose sur le profil biophysique dépend de la sévérité, de la durée, de la chronicité et de la fréquence de l'agression fœtale. L'hypoxie fœtale peut être transitoire sans acidose ou prolongée avec acidose métabolique ou mixte.
Après l'introduction du rythme cardiaque fœtal, d'autres tests ont été rapidement nécessaires du fait de l'importance de ces faux-positifs mais aussi de ces faux-négatifs.
Ainsi les mouvements fœtaux, les mouvements respiratoires et la tonicité fœtale ainsi que l'évaluation de l'environnement intra-utérin, c'est à dire la quantité de liquide amniotique et le grading placentaire, peuvent représenter une aide précieuse. L'absence de l'activité d'un des marqueurs du profil biophysique ne veut pas forcément dire hypoxie et acidose. Il est le plus fréquemment le signe d'une périodicité des différents éléments. Le score biophysique associe ces différents éléments. Il peut aussi être inhibé par des drogues comme la morphine, l'héroïne ou la méthadone ; il peut être stimulé par l'hyperglycémie ou des catécholamines. L'effet de l'hypoxie ou de l'acidose sur le profil biophysique dépend de la sévérité, de la durée, de la chronicité et de la fréquence de l'agression fœtale. L'hypoxie fœtale peut être transitoire sans acidose ou prolongée avec acidose métabolique ou mixte.
En cas de retard de croissance intra-utérin, l'association mouvements respiratoires, quantité de liquide amniotique et rythme cardiaque fœtal a la meilleure fiabilité pour dépister l'hypoxie.
Une hypoxie fœtale aiguë entraîne une diminution de la réactivité du rythme cardiaque fœtale, une diminution des mouvements respiratoires alors qu'une hypoxie fœtale chronique entraîne aussi la diminution des mouvements fœtaux, du tonus fœtal et, surtout, du liquide amniotique.
Il existe une différence de sensibilité des centres neurologiques à l'hypoxie et à l'acidose. Les paramètres du score biophysique qui sont touchés en premier par l'hypoxie sont ceux qui se développent le plus tard dans la vie fœtale. Ainsi, le centre neurologique du tonus fœtal est fonctionnel vers 8 semaines de gestation et le centre des mouvements fœtaux est, lui, fonctionnel à 9 semaines de gestation. Ces deux paramètres sont touchés en dernier en cas d'hypoxie. Les mouvements respiratoires commencent à être opérationnels à 20 semaines d'aménorrhée et le centre permettant la réactivité du rythme cardiaque fœtal apparaît à la fin du 2ème trimestre de la grossesse. Ce sont ces centres qui sont les plus vite touchés en cas d'hypoxie. Il semblerait que le rythme cardiaque fœtal n'est plus réactif et les mouvements respiratoires abolis pour un pH à 7,20. Les mouvements fœtaux et le tonus fœtal disparaissent pour un pH inférieur à 7,10. Un rythme cardiaque fœtal réactif est un excellent témoin de la bonne oxygénation fœtale. Par contre, un rythme non réactif ne signifie pas hypoxie fœtale. Le taux de faux-positifs, dans une population générale, d'un rythme cardiaque fœtal non réactif de 40 mn est d'environ 80%. En revanche, si des décélérations variables sont enregistrées, un examen ultrasonore à la recherche de liquide amniotique doit être effectué.
Des études Doppler récentes ont montré que l'oligoamnios chez les fœtus ayant un retard de croissance était associé à des résistances plus importantes au niveau ombilical. Depuis 1981, l'équipe de Manning étudie l'intérêt du profil biophysique échographique pour la surveillance de ces retards de croissance1. Une citerne verticale de moins de 2 cm de profondeur affirmait l'oligoamnios, permettant de définir un seuil qui augmentait par 3 le risque de mort fœtale in utero.
Les fœtus ayant un retard de croissance intra-utérin ont une morbidité augmentée en cas d'oligoamnios, de diminution de mouvements du tronc ou de tonicité fœtale. Les morts in utero sont largement évitées quand la prise en charge fait appel au score biophysique. En 1987, Manning, à propos de près de 19000 patientes, a 4 morts in utero sur 14 fœtus ayant un retard de croissance intra-utérin. Ce chiffre est très bas4.
Il existe une différence de sensibilité des centres neurologiques à l'hypoxie et à l'acidose. Les paramètres du score biophysique qui sont touchés en premier par l'hypoxie sont ceux qui se développent le plus tard dans la vie fœtale. Ainsi, le centre neurologique du tonus fœtal est fonctionnel vers 8 semaines de gestation et le centre des mouvements fœtaux est, lui, fonctionnel à 9 semaines de gestation. Ces deux paramètres sont touchés en dernier en cas d'hypoxie. Les mouvements respiratoires commencent à être opérationnels à 20 semaines d'aménorrhée et le centre permettant la réactivité du rythme cardiaque fœtal apparaît à la fin du 2ème trimestre de la grossesse. Ce sont ces centres qui sont les plus vite touchés en cas d'hypoxie. Il semblerait que le rythme cardiaque fœtal n'est plus réactif et les mouvements respiratoires abolis pour un pH à 7,20. Les mouvements fœtaux et le tonus fœtal disparaissent pour un pH inférieur à 7,10. Un rythme cardiaque fœtal réactif est un excellent témoin de la bonne oxygénation fœtale. Par contre, un rythme non réactif ne signifie pas hypoxie fœtale. Le taux de faux-positifs, dans une population générale, d'un rythme cardiaque fœtal non réactif de 40 mn est d'environ 80%. En revanche, si des décélérations variables sont enregistrées, un examen ultrasonore à la recherche de liquide amniotique doit être effectué.
Des études Doppler récentes ont montré que l'oligoamnios chez les fœtus ayant un retard de croissance était associé à des résistances plus importantes au niveau ombilical. Depuis 1981, l'équipe de Manning étudie l'intérêt du profil biophysique échographique pour la surveillance de ces retards de croissance1. Une citerne verticale de moins de 2 cm de profondeur affirmait l'oligoamnios, permettant de définir un seuil qui augmentait par 3 le risque de mort fœtale in utero.
Les fœtus ayant un retard de croissance intra-utérin ont une morbidité augmentée en cas d'oligoamnios, de diminution de mouvements du tronc ou de tonicité fœtale. Les morts in utero sont largement évitées quand la prise en charge fait appel au score biophysique. En 1987, Manning, à propos de près de 19000 patientes, a 4 morts in utero sur 14 fœtus ayant un retard de croissance intra-utérin. Ce chiffre est très bas4.
La quantité de liquide amniotique est l’élément majeur du profil biophysique à l’échographie pour les patientes n’ayant pas rompu les membranes.
C'est la quantité de liquide amniotique qui est l'élément majeur du profil biophysique et qui est considérée par beaucoup d'auteurs comme pouvant indiquer à elle seule une extraction fœtale. Associé aux mouvements respiratoires et le RCF, nous disposons d'un score biophysique suffisant. Il faut simplement parfois avoir de la patience pour attendre les mouvements respiratoires à l'échographie.
L'hydratation orale maternelle permet d'augmenter l'index amniotique selon KILPATRICK 5 pour un index inférieur à 6. Ce même auteur montre que 4 heures sont suffisantes pour obtenir une augmentation de l'index amniotique avec l'ingestion de 2 litres d'eau. En moyenne, l'index amniotique augmentait de 25%. FLACK, en 1995, a montré l'absence d'effet de l'hydratation maternelle sur la quantité de liquide amniotique quand celui-ci était de volume normal au préalable6. Ce même auteur montre qu'en cas d'oligoamnios, l'hydratation maternelle augmente la perfusion utéro-placentaire.
En juillet 2000, OOSTERHOF a étudié la production horaire urinaire fœtale par échographie3. Il montre que l'augmentation de la production urinaire se fait par augmentation du volume sanguin maternel ou par diminution de l'osmolalité.
Le même auteur note une diminution de la fréquence de base du rythme cardiaque fœtal après réhydratation maternelle et émet l'hypothèse qu'il s'agit d'une réponse à une augmentation du volume sanguin fœtal.
De plus, il semblerait qu'une restriction hydrique réduise la quantité de liquide amniotique. Ainsi, une autre étude vient compléter ces travaux déjà cités en recherchant l'effet de la restriction hydrique sur l'index amniotique7. L'auteur montre, sur de courtes périodes, la diminution de cet index à hauteur de 8%. Ce résultat, qui mériterait plus de travaux par d'autres équipes, renforce les hypothèses de dépendance de la production urinaire fœtale avec le volume plasmatique maternel ou son osmolalité. Il est impossible de pousser plus loin l'étude et de rechercher les effets délétères sur le fœtus. Pourtant il nous semble fondamental, connaissant les risques associés à la diminution de liquide, d'encourager les femmes à boire de façon abondante pendant la grossesse.
En juillet 2000, OOSTERHOF a étudié la production horaire urinaire fœtale par échographie3. Il montre que l'augmentation de la production urinaire se fait par augmentation du volume sanguin maternel ou par diminution de l'osmolalité.
Le même auteur note une diminution de la fréquence de base du rythme cardiaque fœtal après réhydratation maternelle et émet l'hypothèse qu'il s'agit d'une réponse à une augmentation du volume sanguin fœtal.
De plus, il semblerait qu'une restriction hydrique réduise la quantité de liquide amniotique. Ainsi, une autre étude vient compléter ces travaux déjà cités en recherchant l'effet de la restriction hydrique sur l'index amniotique7. L'auteur montre, sur de courtes périodes, la diminution de cet index à hauteur de 8%. Ce résultat, qui mériterait plus de travaux par d'autres équipes, renforce les hypothèses de dépendance de la production urinaire fœtale avec le volume plasmatique maternel ou son osmolalité. Il est impossible de pousser plus loin l'étude et de rechercher les effets délétères sur le fœtus. Pourtant il nous semble fondamental, connaissant les risques associés à la diminution de liquide, d'encourager les femmes à boire de façon abondante pendant la grossesse.
Pour une plus longue période d’hyperhydratation maternelle, un auteur montre récemment des effets intéressants (8). Il a demandé à 30 patientes ayant un oligoamnios de boire au moins 2 litres d’eau par jour, pendant une semaine. Il montre l’augmentation de l’index amniotique de 50% pour plus de 3 / 4 des patientes.
A 21 S.A., la peau fœtale devient kératinisée et la perméabilité de celle-ci à l'eau est réduite de façon importante. Ainsi, dans la seconde moitié de la grossesse, la quantité de liquide amniotique est dépendante de la production fœtale urinaire pour la production. Quant à sa résorption, la déglutition puis sa digestion intervient de façon quasi exclusive.
En cas d’oligoamnios, c’est-à-dire de diminution de la quantité de liquide amniotique, l’apport d’au moins 2 litres d’eau par jour, avec une eau faiblement minéralisée, permet une augmentation significative de liquide amniotique et donc de bien-être fœtal.
Le mécanisme de cette augmentation ainsi que la durée d'efficacité ne sont pas connus. La production de liquide amniotique dépend quasiment exclusivement de la production urinaire fœtale, ainsi on peut comprendre les mécanismes du contrôle du volume amniotique par les facteurs foeto-placentaires et maternels pouvant agir sur la production urinaire fœtale. Chez l'adulte, deux mécanismes sont connus : il s'agit du volume intra-vasculaire et de l'osmolalité. Des études sur des ponctions de sang fœtal ont montré des valeurs parallèles entre l'osmolalité maternelle et fœtale. La réponse fœtale à l'hydratation maternelle est nécessairement dépendante de l'étiologie de l'oligoamnios. Ainsi, une diminution de liquide dans la période de post-maturité a probablement un mécanisme différent de celui en cause dans les retards de croissance intra-utérins. Les études scientifiques sur le sujet sont insuffisantes pour répondre à cette question. Pour aller plus loin, certains auteurs ont suggéré un test à l'eau pour différencier les fœtus pouvant répondre par une augmentation du débit urinaire de ceux qui en étaient incapables. L'hypothèse serait que ces derniers sont plus à risque que les premiers.
L'ingestion de 2 litres d'eau en 2 heures par la mère peut donc augmenter l'index amniotique sans que l'on en connaisse exactement le mécanisme.
FLACK montre qu'en cas d'oligoamnios, l'hydratation maternelle augmente la perfusion utéro-placentaire6. Il en fait la preuve en mesurant la vitesse maximale dans les artères utérines. Ainsi, l'augmentation de liquide amniotique peut s'expliquer par cette augmentation de perfusion avec amélioration de l'oxygénation fœtale puis une augmentation du flux rénal fœtal et une diminution du taux de vasopressine amenant une augmentation de la production urinaire fœtale. La 2ème hypothèse est la diminution de l'osmolalité maternelle conduisant à un passage net d'eau dans le plasma fœtal et donc une diminution de son osmolalité aboutissant à l'augmentation de la production urinaire. La 1ère explication est plausible en cas d'oligoamnios avec retard de croissance intra-utérin, la seconde l'est quelle que soit la cause de l'oligoamnios.
Associé à un régime équilibré, l’apport d’eau chez la femme enceinte est fondamental. Elle doit boire au minimum 1,5 litre par jour dans les conditions habituelles. L’aide d’une diététicienne est parfois nécessaire pour que la femme détermine son rythme nutritionnel et hydrique.
La quantité de liquide amniotique est fondamentalement liée à l'hydratation maternelle. Ce liquide amniotique jouant un rôle prépondérant dans le bien être fœtal, il nous faut être attentif à ses variations. Quelles qu'en soient les raisons, une restriction hydrique maternelle semble diminuée la quantité de liquide amniotique, alors que l'hydratation maternelle en cas d'oligoamnios l'augmente. Nous devons donc nous assurer chez nos patientes d'un apport d'eau suffisant en cours de grossesse.
1. Manning FA, Hill LM, Platt LD. Qualitative amniotic fluid volume determination by ultrasound: antepartum detection of intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1981;139:254-8.
2. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med 1987;32:601-4.
3. Oosterhof H, Haak MC, Aarnoudse JG. Acute maternal rehydration increases the urine production rate in the near-term human fetus. Am J Obstet Gynecol 2000;183:226-9.
4. Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR, Menticoglou S. Fetal assessment based on fetal biophysical profile scoring: experience in 19,221 referred high-risk pregnancies. II. An analysis of false-negative fetal deaths. Am J Obstet Gynecol 1987;157:880-4.
5. Kilpatrick SJ, Safford KL, Pomeroy T, Hoedt L, Scheerer L, Laros RK. Maternal hydration increases amniotic fluid index. Obstet Gynecol 1991;78:1098-102.
6. Flack NJ, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM. Acute maternal hydration in third-trimester oligohydramnios: effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-91.
7. Kilpatrick SJ, Safford KL. Maternal hydration increases amniotic fluid index in women with normal amniotic fluid. Obstet Gynecol 1993;81:49-52.
8. Fait G., Panzner D., Gull I., Lessing JB., Jaffa AJ., Wolman I., Effect of one week of oral hydration on the amniotic fluid index J Reprod Med. 2003 Mar; 48 : 187-90.
2. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E. Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med 1987;32:601-4.
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6. Flack NJ, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM. Acute maternal hydration in third-trimester oligohydramnios: effects on amniotic fluid volume, uteroplacental perfusion, and fetal blood flow and urine output. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1186-91.
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8. Fait G., Panzner D., Gull I., Lessing JB., Jaffa AJ., Wolman I., Effect of one week of oral hydration on the amniotic fluid index J Reprod Med. 2003 Mar; 48 : 187-90.
