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Sels minéraux, hydratation et tension artérielle :
sur le devant de la scène
En collaboration avec le Pr D. Grobbee (Utrecht - Pays-Bas)
sur le devant de la scène
En collaboration avec le Pr D. Grobbee (Utrecht - Pays-Bas)
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Les recommandations pour la prise en charge de l'hypertension artérielle (HTA), qu’il s’agisse de celles de l’OMS (1) ou des Etats-Unis (JNC VI) (2), largement reprises par celles de l’ANAES (3), ont modifié, dans une grande proportion, la dimension du problème de Santé Publique que constitue l’HTA.
En abaissant les seuils de définition de l’HTA de 160/95 à 140/90 mmHg, en recommandant des mesures préventives dès que les valeurs normales hautes (130/85) sont atteintes et en intégrant les hypertensions systoliques isolées, on a largement augmenté la dimension de la population adressée à la vigilance du corps médical. Aux Etats-Unis, le changement de définition de l’HTA et la prise en compte de l’hypertension systolique isolée, font croître la proportion d’hypertendus chez les personnes âgées de 18 à 74 ans, de 14,7% à 22,8% pour les hommes et de 13,6 à 18% pour les femmes, selon l’étude NHANES III (4). Nous ne disposons pas des même données en France. Avec les anciennes définitions, il était couramment admis que la France comptait environ 7 millions d’hypertendus. Si l’on intègre l’ensemble des changements recommandés, ce sont probablement plus de 10 millions de personnes qui sont aujourd’hui concernées, au moins par les mesures de prévention.
En abaissant les seuils de définition de l’HTA de 160/95 à 140/90 mmHg, en recommandant des mesures préventives dès que les valeurs normales hautes (130/85) sont atteintes et en intégrant les hypertensions systoliques isolées, on a largement augmenté la dimension de la population adressée à la vigilance du corps médical. Aux Etats-Unis, le changement de définition de l’HTA et la prise en compte de l’hypertension systolique isolée, font croître la proportion d’hypertendus chez les personnes âgées de 18 à 74 ans, de 14,7% à 22,8% pour les hommes et de 13,6 à 18% pour les femmes, selon l’étude NHANES III (4). Nous ne disposons pas des même données en France. Avec les anciennes définitions, il était couramment admis que la France comptait environ 7 millions d’hypertendus. Si l’on intègre l’ensemble des changements recommandés, ce sont probablement plus de 10 millions de personnes qui sont aujourd’hui concernées, au moins par les mesures de prévention.
Parmi les mesures recommandées, les règles hygiéno-diététiques (lifestyle modifications des anglo-saxons) avec au 1er plan, la modulation des apports en minéraux, tiennent une large place. Cette modulation fait partie, non seulement des mesures adjuvantes à la prescription d’un médicament anti-hypertenseur, dès lors que les chiffres tensionnels ou les facteurs de risque associés le justifient, mais aussi des mesures préventives concernant les sujets à tension normale haute.
Des mesures telles que la correction d’un surpoids, la modération des apports d’alcool, le sevrage tabagique et, à un moindre degré, l’augmentation de l’activité physique, sont aujourd’hui parfaitement comprises comme nécessaires, par les médecins sinon par leurs patients.
Le chlorure de sodium n’est pas le seul sel minéral concerné. La modération des apports alimentaires de sodium doit être associée au maintien d’apports adéquats de potassium, de calcium et de magnésium. Une étude épidémiologique récente pourrait faire entrer un nouvel acteur parmi les recommandations : la consommation d’eau.
Les apports hydriques : un nouvel acteur ?
Une étude épidémiologique récente, c’est-à-dire postérieure à la publication des différentes recommandations pour la prise en charge de l’HTA, pourrait faire entrer un nouvel acteur parmi les mesures hygiéno-diététiques : l'eau de boisson. Cette étude épidémiologique californienne qui a concerné plus de 20 000 sujets, retrouve un lien inverse fort entre les apports en eau et la mortalité cardiovasculaire (10).
Les femmes et encore plus les hommes qui consomment des quantités (relativement) importantes d’eau (5 verres ou plus) ont un risque significativement moindre d’accident cardiovasculaire mortel; Et inversement, ceux qui ont la consommation la plus faible (2 verres ou moins) ont un risque significativement plus élevé.
Il est intéressant de rapprocher cette observation épidémiologique d’une étude de physiologie humaine (21) qui a montré l’effet positif des apports hydriques sur l’élimination sodée urinaire : les patients qui consomment peu d’eau auraient une capacité limitée à éliminer le sodium ingéré.
Comme toujours, la preuve de l’effet bénéfique des apports hydriques par d’autres études prospectives, interventionelles et à large échelle, sera attendue avant qu’une nouvelle mesure ne vienne s’ajouter aux recommandations officielles pour la prise en charge de l’HTA. Mais cela ne doit pas empêcher le praticien d'inclure d'ores et déjà ces conseils dans ses recommandations.
Des mesures telles que la correction d’un surpoids, la modération des apports d’alcool, le sevrage tabagique et, à un moindre degré, l’augmentation de l’activité physique, sont aujourd’hui parfaitement comprises comme nécessaires, par les médecins sinon par leurs patients.
Le chlorure de sodium n’est pas le seul sel minéral concerné. La modération des apports alimentaires de sodium doit être associée au maintien d’apports adéquats de potassium, de calcium et de magnésium. Une étude épidémiologique récente pourrait faire entrer un nouvel acteur parmi les recommandations : la consommation d’eau.
Les apports hydriques : un nouvel acteur ?
Une étude épidémiologique récente, c’est-à-dire postérieure à la publication des différentes recommandations pour la prise en charge de l’HTA, pourrait faire entrer un nouvel acteur parmi les mesures hygiéno-diététiques : l'eau de boisson. Cette étude épidémiologique californienne qui a concerné plus de 20 000 sujets, retrouve un lien inverse fort entre les apports en eau et la mortalité cardiovasculaire (10).
Les femmes et encore plus les hommes qui consomment des quantités (relativement) importantes d’eau (5 verres ou plus) ont un risque significativement moindre d’accident cardiovasculaire mortel; Et inversement, ceux qui ont la consommation la plus faible (2 verres ou moins) ont un risque significativement plus élevé.
Il est intéressant de rapprocher cette observation épidémiologique d’une étude de physiologie humaine (21) qui a montré l’effet positif des apports hydriques sur l’élimination sodée urinaire : les patients qui consomment peu d’eau auraient une capacité limitée à éliminer le sodium ingéré.
Comme toujours, la preuve de l’effet bénéfique des apports hydriques par d’autres études prospectives, interventionelles et à large échelle, sera attendue avant qu’une nouvelle mesure ne vienne s’ajouter aux recommandations officielles pour la prise en charge de l’HTA. Mais cela ne doit pas empêcher le praticien d'inclure d'ores et déjà ces conseils dans ses recommandations.
L’étude INTERSALT (9) constitue probablement la plus grande base de données épidémiologiques sur le plan de l’HTA, puisqu’elle a concerné plus de 10 000 sujets âgés de 20 à 59 ans, issus de 32 pays. Elle rapporte qu’une excrétion urinaire de potassium plus faible de 50 mmol/jour (environ 2 g) est associée à une pression artérielle plus élevée.
D’autres études épidémiologiques antérieures avaient déjà rapporté cette observation, notamment l’étude de Rotterdam (11). Il est essentiel néanmoins qu’elle ait été confirmée par des études d’intervention visant à évaluer l’effet de modifications des apports de potassium sur les chiffres tensionnels. Trente deux de ces études ont fait l’objet d’une méta-analyse récente (12). La supplémentation en potassium est bien associée à une baisse significative de la pression artérielle systolique (- 3,11 mmHg, IC 95% : -1,91 à-3,31) et diastolique (- 1,97, IC 95% : - 0,52 à –3,42).
Ces résultats sont donc à l’origine de la recommandation de maintenir des apports adéquats en potassium dans la prise en charge des chiffres tensionnels (2).
L’hyperkaliémie peut être la cause de troubles sévères du rythme cardiaque et la capacité des reins à excréter le potassium est limitée au cours de l’insuffisance rénale. C’est pourquoi chez ces sujets, il est seulement recommandé de maintenir des apports adéquats et non de procéder à une supplémentation systématique. Ces apports adéquats sont évalués à 90 mmol/j (2), soit environ 3,5 g de potassium.
En pratique
Avec une alimentation adaptée, ce qui n’est pas le cas de tous les Français, les apports en potassium sont généralement suffisants, puisque les légumes et les fruits, la viande, le lait et le cacao en sont riches. Les aliments les plus riches, contenant 500 à 800 mg de potassium par ration, sont les légumes (épinards, pomme de terre), certains fruits (raisin, avocat, pruneaux, banane notamment) et le lait. Les eaux gazeuses riches en potassium sont aussi les plus riches en sodium, ce qui incite à en modérer les apports.
La supplémentation pharmacologique en potassium ne doit pas être systématique et même être maniée avec prudence, sachant les risques de l’hyperkaliémie et son origine le plus souvent iatrogène. Outre la décroissance muette de la fonction rénale avec l’âge, la cause majeure de l’hyperkaliémie est ce type de supplémentation, très souvent associée à la prescription de médicaments freinant l’excrétion urinaire du potassium (en particulier les médicaments inhibant le système rénine angiotensine et les AINS) (13). A l’inverse, une hypokaliémie franche causée par les diurétiques doit être corrigée.
Il serait logique d’utiliser, pour augmenter les apports quotidiens, les sels diététiques qui sont composés, en totalité ou presque de chlorure de potassium, plutôt que les suppléments en comprimés. Ils sont hélas mal acceptés du fait de leur goût.
D. Grobbee et collaborateurs ont conduit une étude visant à substituer au sel un mélange de sels minéraux constitué de sodium, de potassium et de magnésium dans la proportion 8/6/1, donc conservant un certain apport de sodium (14). Avec cette composition, qui permettait une acceptabilité gustative globalement bonne, ils ont pu obtenir une réduction de la natriurèse associée à une augmentation de la kaliurèse et ainsi une baisse de la pression artérielle.
D’autres études épidémiologiques antérieures avaient déjà rapporté cette observation, notamment l’étude de Rotterdam (11). Il est essentiel néanmoins qu’elle ait été confirmée par des études d’intervention visant à évaluer l’effet de modifications des apports de potassium sur les chiffres tensionnels. Trente deux de ces études ont fait l’objet d’une méta-analyse récente (12). La supplémentation en potassium est bien associée à une baisse significative de la pression artérielle systolique (- 3,11 mmHg, IC 95% : -1,91 à-3,31) et diastolique (- 1,97, IC 95% : - 0,52 à –3,42).
Ces résultats sont donc à l’origine de la recommandation de maintenir des apports adéquats en potassium dans la prise en charge des chiffres tensionnels (2).
L’hyperkaliémie peut être la cause de troubles sévères du rythme cardiaque et la capacité des reins à excréter le potassium est limitée au cours de l’insuffisance rénale. C’est pourquoi chez ces sujets, il est seulement recommandé de maintenir des apports adéquats et non de procéder à une supplémentation systématique. Ces apports adéquats sont évalués à 90 mmol/j (2), soit environ 3,5 g de potassium.
En pratique
Avec une alimentation adaptée, ce qui n’est pas le cas de tous les Français, les apports en potassium sont généralement suffisants, puisque les légumes et les fruits, la viande, le lait et le cacao en sont riches. Les aliments les plus riches, contenant 500 à 800 mg de potassium par ration, sont les légumes (épinards, pomme de terre), certains fruits (raisin, avocat, pruneaux, banane notamment) et le lait. Les eaux gazeuses riches en potassium sont aussi les plus riches en sodium, ce qui incite à en modérer les apports.
La supplémentation pharmacologique en potassium ne doit pas être systématique et même être maniée avec prudence, sachant les risques de l’hyperkaliémie et son origine le plus souvent iatrogène. Outre la décroissance muette de la fonction rénale avec l’âge, la cause majeure de l’hyperkaliémie est ce type de supplémentation, très souvent associée à la prescription de médicaments freinant l’excrétion urinaire du potassium (en particulier les médicaments inhibant le système rénine angiotensine et les AINS) (13). A l’inverse, une hypokaliémie franche causée par les diurétiques doit être corrigée.
Il serait logique d’utiliser, pour augmenter les apports quotidiens, les sels diététiques qui sont composés, en totalité ou presque de chlorure de potassium, plutôt que les suppléments en comprimés. Ils sont hélas mal acceptés du fait de leur goût.
D. Grobbee et collaborateurs ont conduit une étude visant à substituer au sel un mélange de sels minéraux constitué de sodium, de potassium et de magnésium dans la proportion 8/6/1, donc conservant un certain apport de sodium (14). Avec cette composition, qui permettait une acceptabilité gustative globalement bonne, ils ont pu obtenir une réduction de la natriurèse associée à une augmentation de la kaliurèse et ainsi une baisse de la pression artérielle.
De même que pour le potassium, l’effet favorable d’un apport suffisant en calcium sur la pression artérielle, est supporté aussi bien par les études épidémiologiques que par les essais d’intervention.
Les études épidémiologiques ont fait l’objet d’une méta-analyse qui a retenu 23 articles rapportant des données quantitatives parmi les 63 publiés (15). Des apports de calcium plus élevés de seulement 100 mg/j (ce que la plupart des eaux minérales plates apportent dans 1 litre), étaient associés à des variations de pression systolique allant de –9,4 à + 1,6 mmHg. Les données concernant la pression diastolique se répartissaient de manière symétrique autour de la valeur nulle.
Les essais d’intervention sont au moins aussi nombreux et ont concerné aussi bien les suppléments alimentaires que non diététiques. Dans les deux types d’études, les suppléments en calcium permettaient d’obtenir, selon la méta-analyse de 42 études, une baisse significative des pressions systolique et diastolique (16).
Là encore, les preuves apparaissent suffisantes pour que le maintien d’apports nutritionnels adéquats en calcium fasse partie des recommandations du JNC VI pour la prise en charge de l’hypertension. (2). Ce maintien d’apports suffisants en calcium trouve, bien entendu, une autre justification, encore plus flagrante : la prévention de l’ostéoporose. En particulier, même si on n'y pense moins que la personne âgée, durant l’enfance et l’adolescence, lorsque se constitue la masse osseuse, ce qui est la meilleure protection contre l’ostéoporose (17).
Les besoins en calcium doivent être adaptés à l’âge. Ils sont maximums durant l’enfance et l’adolescence, et plus encore chez les sujets âgés, période de la vie où ils atteignent 1000 à 1500 mg/jour (17). Or les données épidémiologiques révèlent que ces apports sont très souvent insuffisants chez les sujets âgés, pourtant si fréquemment concernés autant par l’ostéoporose que par l’HTA. Aux Etats-Unis, moins de la moitié de cette population âgée atteindrait cet objectif (17). En Europe de même, les résultats de l’étude SENECA, qui concernait 10 pays, montrent que 1/3 des hommes et des femmes âgés ont des apports très faibles, de moins de 700 mg et 600 mg respectivement (18).
En pratique
L’apport en calcium peut être obtenu par la diététique ou par des suppléments non alimentaires, et les deux méthodes sont également efficaces en matière tensionnelle (16).
Les apports alimentaires sont principalement fournis par les laitages, dont la consommation ne paraît pas être adéquate, le plus souvent. L’apport des fruits et de certaines eaux minérales ne doit donc pas être négligé, notamment chez les personnes qui par goût ou par recommandations diététiques, ne mangent pas de produits laitiers. Pour les eaux minérales, le calcium peut atteindre 600 mg/litre soit une bonne partie du gramme recommandé quotidiennement.
Les études épidémiologiques ont fait l’objet d’une méta-analyse qui a retenu 23 articles rapportant des données quantitatives parmi les 63 publiés (15). Des apports de calcium plus élevés de seulement 100 mg/j (ce que la plupart des eaux minérales plates apportent dans 1 litre), étaient associés à des variations de pression systolique allant de –9,4 à + 1,6 mmHg. Les données concernant la pression diastolique se répartissaient de manière symétrique autour de la valeur nulle.
Les essais d’intervention sont au moins aussi nombreux et ont concerné aussi bien les suppléments alimentaires que non diététiques. Dans les deux types d’études, les suppléments en calcium permettaient d’obtenir, selon la méta-analyse de 42 études, une baisse significative des pressions systolique et diastolique (16).
Là encore, les preuves apparaissent suffisantes pour que le maintien d’apports nutritionnels adéquats en calcium fasse partie des recommandations du JNC VI pour la prise en charge de l’hypertension. (2). Ce maintien d’apports suffisants en calcium trouve, bien entendu, une autre justification, encore plus flagrante : la prévention de l’ostéoporose. En particulier, même si on n'y pense moins que la personne âgée, durant l’enfance et l’adolescence, lorsque se constitue la masse osseuse, ce qui est la meilleure protection contre l’ostéoporose (17).
Les besoins en calcium doivent être adaptés à l’âge. Ils sont maximums durant l’enfance et l’adolescence, et plus encore chez les sujets âgés, période de la vie où ils atteignent 1000 à 1500 mg/jour (17). Or les données épidémiologiques révèlent que ces apports sont très souvent insuffisants chez les sujets âgés, pourtant si fréquemment concernés autant par l’ostéoporose que par l’HTA. Aux Etats-Unis, moins de la moitié de cette population âgée atteindrait cet objectif (17). En Europe de même, les résultats de l’étude SENECA, qui concernait 10 pays, montrent que 1/3 des hommes et des femmes âgés ont des apports très faibles, de moins de 700 mg et 600 mg respectivement (18).
En pratique
L’apport en calcium peut être obtenu par la diététique ou par des suppléments non alimentaires, et les deux méthodes sont également efficaces en matière tensionnelle (16).
Les apports alimentaires sont principalement fournis par les laitages, dont la consommation ne paraît pas être adéquate, le plus souvent. L’apport des fruits et de certaines eaux minérales ne doit donc pas être négligé, notamment chez les personnes qui par goût ou par recommandations diététiques, ne mangent pas de produits laitiers. Pour les eaux minérales, le calcium peut atteindre 600 mg/litre soit une bonne partie du gramme recommandé quotidiennement.
Bien que la majorité des études publiées suggèrent qu’un apport faible en magnésium soit associé à une pression artérielle plus élevée, le bénéfice d’une supplémentation s’avère plus difficile de chiffrer. Pourtant, l’étude THOP I (19) montrait qu’un apport supplémentaire de 340 mg/jour (soit 14 mmol) était associé à une baisse de pression, mais non significative statistiquement. Une méta-analyse récente de 20 études (20), dont 14 chez des hypertendus et 6 chez des normotendus, conclut à une relation dose-effet significative de la supplémentation en magnésium. Chaque apport supplémentaire de 10 mmol/j (240 mg/j) est associé à une baisse de la pression artérielle systolique de 4,3 mmHg (IC95% : -6,3 à -2,2 mmHg) et de la diastolique de 2,3 mmHg (IC 95% : -4,9 à 0,0 mmHg).
Sans recommander une supplémentation systématique en magnésium, les recommandations actuelles pour la prise en charge de l’hypertension font figurer le maintien d’apports adéquats. Les apports nutritionnels en magnésium tendraient en général à diminuer dans les pays industrialisés avec le développement des aliments de type « snack » et la diminution des apports énergétiques. Ils seraient fréquemment insuffisants.
En pratique
Il faut donc avant tout recommander une alimentation susceptible de fournir des apports suffisants en magnésium. Les principales sources naturelles sont les légumes verts, les céréales et certaines eaux minérales (cf. tableau), qui peuvent apporter jusqu’à 100 mg / l (soit 4 mmol), là encore sans apport énergétique.
La supplémentation en magnésium n’a pas de raison d’être systématique au cours de l’hypertension ou dans le cadre de sa prévention chez les sujets à pression normale haute. De plus, il n’y a aucun moyen clinique ou biologique de détecter de manière fiable les déficits légers en magnésium.
Sans recommander une supplémentation systématique en magnésium, les recommandations actuelles pour la prise en charge de l’hypertension font figurer le maintien d’apports adéquats. Les apports nutritionnels en magnésium tendraient en général à diminuer dans les pays industrialisés avec le développement des aliments de type « snack » et la diminution des apports énergétiques. Ils seraient fréquemment insuffisants.
En pratique
Il faut donc avant tout recommander une alimentation susceptible de fournir des apports suffisants en magnésium. Les principales sources naturelles sont les légumes verts, les céréales et certaines eaux minérales (cf. tableau), qui peuvent apporter jusqu’à 100 mg / l (soit 4 mmol), là encore sans apport énergétique.
La supplémentation en magnésium n’a pas de raison d’être systématique au cours de l’hypertension ou dans le cadre de sa prévention chez les sujets à pression normale haute. De plus, il n’y a aucun moyen clinique ou biologique de détecter de manière fiable les déficits légers en magnésium.
Le rôle du chlorure de sodium dans la régulation de la pression artérielle est parfaitement bien connu et démontré. Cependant, la disponibilité des diurétiques et la difficulté d’obtenir des patients une réduction notable de leurs apports alimentaires de sel, ont conduit à oublier l’intérêt d’une réduction modérée chez les hypertendus traités. De plus, son efficacité pour abaisser aussi la pression artérielle chez les normotendus, restait débattue jusqu’à une date récente.
- Chez les hypertendus traités :
Plusieurs études ont montré qu’une réduction modérée des apports de sodium pouvait diminuer le besoin en médicaments (revue in 2). La réduction des apports de sodium serait surtout efficace chez les sujets ayant un surpoids (5). Abaissée de 40 mmol/jour (soit environ 2,4 g de chlorure de sodium), elle permettait d’interrompre le traitement durablement chez environ un tiers des sujets initialement traités en monothérapie (5). De même, les patients âgés seraient plus sensibles : l’effet sur la tension artérielle d’une réduction de 100 mmol/j (6 g de NaCl) est plus efficace que chez les patients jeunes (6).
- Chez les normotendus :
La plupart des études s’accordent également à conclure que la sensibilité des sujets à la réduction des apports de sel est variable et que les obèses et les sujets âgés y sont plus sensibles. L’étude DASH sodium (7) a montré l’utilité d’une réduction modérée des apports de sel, en association avec un régime riche en fruits, en légumes et en laitages appauvris en graisses (régime DASH) chez les sujets à tension normale. Parmi les 412 sujets de l’étude, 169 étaient hypertendus et 243 normotendus. Ils étaient randomisés en 2 groupes recevant ou non le régime DASH et tous participaient à trois périodes en cross-over comportant respectivement 8, 6 et 4 g de sel/jour. Tous les aliments leur étaient fournis. Dans tous les sous-groupes, la réduction des apports de sel permettait une moindre pression artérielle, mais c’est surtout l’association de cette réduction et du régime DASH qui produisait la baisse la plus nette.
La consommation alimentaire de sel est estimée en France à 9 à 10 g/j en moyenne (8), valeur consistante avec la partie européenne des résultats de l’étude INTERSALT (9). Cette dernière étude est l’une des plus puissantes incitations à la réduction de la consommation sodée, pour prévenir l’apparition d’une hypertension et même pour en réduire la prévalence à l’échelle de la population générale. Outre le lien direct entre cette prévalence et les chiffres de la consommation de sel (mesurée par la natriurèse des 24 heures), elle révèle qu’une consommation plus faible de sel est aussi associée à une moindre augmentation des chiffres tensionnels systoliques entre les âges de 20 et 59 ans.
Les objectifs de réduction de la consommation de sel pour la population générale en France sont fixés à – 20% sur les quatre prochaines années (8), chiffre qu’il sera certainement difficile d’atteindre. En ce qui concerne les hypertendus ou les sujets à tension normale haute, l’objectif retenu par l’ensemble des recommandations internationales est pourtant plus ambitieux. L’ANAES le situe à 5 à 6 g de sel/j (3).
En pratique
Pour le praticien, il est important de se souvenir des variations individuelles importantes que recouvrent les moyennes nationales et surtout de l’impossibilité d’évaluer les apports à partir des déclarations alimentaires. La mesure de la natriurèse des 24 heures représente la quasi-totalité des apports (hors élimination par la sueur) et elle doit être pratiquée en particulier devant une hypertension anormalement résistante au traitement. Il faut noter que la valeur de 100 mmol de Na/24 h (ou 100 mEq) à ne pas excéder, correspond à 2,4g de Na soit 6 g de sel (NaCl).
Aucune des mesures destinées à atteindre cet objectif n’est inaccessible ou contraignante à l’échelle individuelle, au moins après une période d’adaptation à un goût moins salé. Naturellement ce sont le sel de table et de cuisine qui doivent être surveillés en premier. Ils représentent à eux seuls 1 à 2 g de sel/j.
La consommation d’eau doit être encouragée, non seulement au vu des résultats récents indiqués ci-dessus, mais aussi pour limiter celles des boissons alcoolisées. L’eau minérale plate n’apporte pratiquement pas de sodium, ce type d’eau est à privilégier par rapport à certaines eaux gazeuses (cf. composition des eaux minérales) qui apportent plus de 500 mg de sodium par litre (ce qui correspond déjà à 1,27 g de NaCl).
- Chez les hypertendus traités :
Plusieurs études ont montré qu’une réduction modérée des apports de sodium pouvait diminuer le besoin en médicaments (revue in 2). La réduction des apports de sodium serait surtout efficace chez les sujets ayant un surpoids (5). Abaissée de 40 mmol/jour (soit environ 2,4 g de chlorure de sodium), elle permettait d’interrompre le traitement durablement chez environ un tiers des sujets initialement traités en monothérapie (5). De même, les patients âgés seraient plus sensibles : l’effet sur la tension artérielle d’une réduction de 100 mmol/j (6 g de NaCl) est plus efficace que chez les patients jeunes (6).
- Chez les normotendus :
La plupart des études s’accordent également à conclure que la sensibilité des sujets à la réduction des apports de sel est variable et que les obèses et les sujets âgés y sont plus sensibles. L’étude DASH sodium (7) a montré l’utilité d’une réduction modérée des apports de sel, en association avec un régime riche en fruits, en légumes et en laitages appauvris en graisses (régime DASH) chez les sujets à tension normale. Parmi les 412 sujets de l’étude, 169 étaient hypertendus et 243 normotendus. Ils étaient randomisés en 2 groupes recevant ou non le régime DASH et tous participaient à trois périodes en cross-over comportant respectivement 8, 6 et 4 g de sel/jour. Tous les aliments leur étaient fournis. Dans tous les sous-groupes, la réduction des apports de sel permettait une moindre pression artérielle, mais c’est surtout l’association de cette réduction et du régime DASH qui produisait la baisse la plus nette.
La consommation alimentaire de sel est estimée en France à 9 à 10 g/j en moyenne (8), valeur consistante avec la partie européenne des résultats de l’étude INTERSALT (9). Cette dernière étude est l’une des plus puissantes incitations à la réduction de la consommation sodée, pour prévenir l’apparition d’une hypertension et même pour en réduire la prévalence à l’échelle de la population générale. Outre le lien direct entre cette prévalence et les chiffres de la consommation de sel (mesurée par la natriurèse des 24 heures), elle révèle qu’une consommation plus faible de sel est aussi associée à une moindre augmentation des chiffres tensionnels systoliques entre les âges de 20 et 59 ans.
Les objectifs de réduction de la consommation de sel pour la population générale en France sont fixés à – 20% sur les quatre prochaines années (8), chiffre qu’il sera certainement difficile d’atteindre. En ce qui concerne les hypertendus ou les sujets à tension normale haute, l’objectif retenu par l’ensemble des recommandations internationales est pourtant plus ambitieux. L’ANAES le situe à 5 à 6 g de sel/j (3).
En pratique
Pour le praticien, il est important de se souvenir des variations individuelles importantes que recouvrent les moyennes nationales et surtout de l’impossibilité d’évaluer les apports à partir des déclarations alimentaires. La mesure de la natriurèse des 24 heures représente la quasi-totalité des apports (hors élimination par la sueur) et elle doit être pratiquée en particulier devant une hypertension anormalement résistante au traitement. Il faut noter que la valeur de 100 mmol de Na/24 h (ou 100 mEq) à ne pas excéder, correspond à 2,4g de Na soit 6 g de sel (NaCl).
Aucune des mesures destinées à atteindre cet objectif n’est inaccessible ou contraignante à l’échelle individuelle, au moins après une période d’adaptation à un goût moins salé. Naturellement ce sont le sel de table et de cuisine qui doivent être surveillés en premier. Ils représentent à eux seuls 1 à 2 g de sel/j.
La consommation d’eau doit être encouragée, non seulement au vu des résultats récents indiqués ci-dessus, mais aussi pour limiter celles des boissons alcoolisées. L’eau minérale plate n’apporte pratiquement pas de sodium, ce type d’eau est à privilégier par rapport à certaines eaux gazeuses (cf. composition des eaux minérales) qui apportent plus de 500 mg de sodium par litre (ce qui correspond déjà à 1,27 g de NaCl).
Que cela soit pour la prise en charge de l'hypertension avérée ou pour celle de la tension aux valeurs normales hautes, les règles hygiéno-diététiques prennent une place essentielle. Au-delà du "régime sans sel", il faut moduler l'ensemble des minéraux qui ont une action sur le contrôle de la tension, et notamment assurer une bonne hydratation. Les eaux minérales ont l'avantage d'apporter et l'eau et les minéraux.
1. Guidelines subcommittee. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. Journal of hypertension 1999,17:151-183.
2. The sixth report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation and treament of high blood pressure. Arch of Int Med 1997; 157: 2413-2446
3. ANAES. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artérielle essentielle. Recommandations cliniques et données économiques - avril 2000. www.anaes.fr
4. But VL, Cutler JA, Higgins M et al. Trends in the awareness, treatment and control of hypertension in the adult US population. Data from the health examinations survey, 1960 to 1991. Hypertension 1995; 26: 60-69
5. P K Whelton, LJ Appel, MA. Espeland, WB Applegate, W H. Ettinger, J B Kostis, S Kumanyika, C R Lacy , K C Johnson, S Folmar, J A Cutler, for the TONE collaborative research group. Sodium reduction and weight loss in the treatment of hypertension in older persons. JAMA, 1998; 279:11.
6. JP Midgley, AG Mathew, CMT Greenwood, AG Logan. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure. JAMA 1996;275:1590-7.
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