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TROUBLES DE L'HYDRATATION EN PRATIQUE MEDICALE QUOTIDIENNE : PLACE DE LA BIOLOGIE
Dr C. AUGEREAU
(Praticien hospitalier, Biochimie – HEGP, Paris)
Dr C. AUGEREAU
(Praticien hospitalier, Biochimie – HEGP, Paris)
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Le maintien de l’équilibre hydrominéral, indispensable à la vie, est lié à un puissant facteur de régulation des entrées d’eau : la SOIF. Les circonstances de survenue d’un déséquilibre sont rares, mais aussi difficiles à identifier, notamment aux deux extrémités de la vie. Les pédiatres et les gériatres sont donc, ou doivent être, les plus familiarisés avec certains signes d’alerte.
En pratique médicale de ville, le diagnostic d’un trouble de l’hydratation est essentiellement clinique. Quelques examens biologiques permettent éventuellement de définir le secteur de l’organisme touché mais ils sont la plupart du temps inutiles à la prise en charge du patient. Les investigations biologiques relèvent plus du domaine hospitalier, à la recherche de certaines étiologies plus rares ou dans un contexte d’urgence.
Rappelons que surtout en pratique de ville, le meilleur traitement de la déshydratation est la prévention via l’absorption d’une eau de boisson adaptée en qualité comme en quantité. En dehors du contexte d’urgence, l’eau minérale naturelle est un choix intéressant car elle apporte de l’eau et des minéraux, à taux constant et garanti.
En pratique médicale de ville, le diagnostic d’un trouble de l’hydratation est essentiellement clinique. Quelques examens biologiques permettent éventuellement de définir le secteur de l’organisme touché mais ils sont la plupart du temps inutiles à la prise en charge du patient. Les investigations biologiques relèvent plus du domaine hospitalier, à la recherche de certaines étiologies plus rares ou dans un contexte d’urgence.
Rappelons que surtout en pratique de ville, le meilleur traitement de la déshydratation est la prévention via l’absorption d’une eau de boisson adaptée en qualité comme en quantité. En dehors du contexte d’urgence, l’eau minérale naturelle est un choix intéressant car elle apporte de l’eau et des minéraux, à taux constant et garanti.
Le bilan de l’eau doit être nul pour que l’état d’hydratation soit constant tout au long de la journée.
Les entrées d’eau sont régulées par la soif, les sorties essentiellement par l’hormone antidiurétique (ADH) au niveau du rein.
La soif et l’ADH sont elles-mêmes régulées par :
- les osmorécepteurs situés dans l’hypothalamus antérieur,
- les volorécepteurs,
- les barorécepteurs situés notamment dans l’oreillette gauche et les sinus carotidiens.
L’osmolalité plasmatique, la volémie et la pression artérielle assurent donc la régulation des entrées et des sorties d’eau dans l’organisme.
Les entrées d’eau sont régulées par la soif, les sorties essentiellement par l’hormone antidiurétique (ADH) au niveau du rein.
La soif et l’ADH sont elles-mêmes régulées par :
- les osmorécepteurs situés dans l’hypothalamus antérieur,
- les volorécepteurs,
- les barorécepteurs situés notamment dans l’oreillette gauche et les sinus carotidiens.
L’osmolalité plasmatique, la volémie et la pression artérielle assurent donc la régulation des entrées et des sorties d’eau dans l’organisme.
Le bilan du sodium doit lui aussi être nul.
Les entrées de sodium sont d’origine alimentaire alors que, dans les conditions normales, les sorties sont essentiellement modulées au niveau des reins par l’aldostérone, le facteur natriurétique auriculaire, l’activité adrénergique, l’angiotensine II, la pression artérielle et la PGE 2.
L’eau et le sodium sont repartis dans les différents compartiments de l’organisme (cf. figure).
Le maintien de l’homéostasie se fait donc grâce à des modifications parallèles d’eau et de sodium. Pour s’assurer de ce «double» équilibre eau / sodium, la biologie repose sur :
- La NATREMIE dont la valeur détermine l’état du secteur INTRAcellulaire,
- L’HEMATOCRITE sanguin ou la PROTIDEMIE, dont les valeurs sont le reflet du secteur EXTRAcellulaire.
Nous n’envisagerons que les déshydratations qui sont les troubles les plus fréquemment rencontrés en pratique quotidienne, chez des personnes jusque là en apparente bonne santé, alors que les hyperhydratations sont rares et de pratique hospitalière.
Lorsque les pertes en eau et en sel sont osmotiquement équivalentes, la déshydratation se produit uniquement aux dépens du secteur extracellulaire.
La traduction biologique est :
- une natrémie normale,
- une hémoconcentration (protides et hématocrite élevés).
La déshydratation extracellulaire pure est rencontrée en cas de pertes digestives (diarrhées surtout).
Quand les pertes ou les apports de sel et d’eau ne sont pas équivalents, le secteur extracellulaire est le premier concerné mais, en raison d’un gradient osmotique, le secteur intracellulaire est secondairement touché.
La traduction biologique est :
- une natrémie normale,
- une hémoconcentration (protides et hématocrite élevés).
La déshydratation extracellulaire pure est rencontrée en cas de pertes digestives (diarrhées surtout).
Quand les pertes ou les apports de sel et d’eau ne sont pas équivalents, le secteur extracellulaire est le premier concerné mais, en raison d’un gradient osmotique, le secteur intracellulaire est secondairement touché.
- Lorsque le déficit en eau est isolé ou supérieur à celui en sodium, l’hypertonie plasmatique induit une déshydratation intracellulaire, avec constamment une hypernatrémie. Les causes les plus fréquentes sont les apports insuffisants en eau, les pertes cutanées et le diabète insipide.
- Lorsque le déficit sodé est proportionnellement supérieur au déficit en eau, la baisse de l’osmolalité provoque une hyperhydratation intracellulaire. Plus rares, ces déshydratations sont rencontrées en cas de fuite rénale de sel (diurétiques, notamment thiazidiques, et néphropathies interstitielles).
Biologie de la déshydratation (5)
- Osmolalité plasmatique : > 300,
- Natrémie : > 145 mM (mais normale ou basse si surcharge en solutés non diffusibles autre que Na+),
- Hématocrite en hausse (sauf si hémorragie),
- Protidémie en hausse (sauf si hypoalbuminémie),
- Créatinine, urée et uricémie en hausses (insuffisance rénale fonctionnelle associée),
- Alcalose de contraction.
La déshydratation est fréquente, en particulier aux âges extrêmes de la vie. Elle est liée à des pertes excessives d’eau (et/ou de sodium), qu’elles soient urinaires (prise excessive de diurétiques), digestives (diarrhées et/ou vomissements), sudorales (fièvre, coup de chaleur, brûlures).
La cause la plus fréquente des déshydratations est le déficit d’apport en eau lié à l’impossibilité d’étancher sa soif, en particulier chez le nourrisson, chez le sujet âgé et en cas d’immobilisation prolongée. Ses manifestations sont généralement banales et peuvent passer inaperçues jusqu’à l’apparition de complications sévères.
La distinction entre les signes cliniques de déshydratation intra et extracellulaire est relativement artificielle. En effet, tous les signes peuvent être associés, car la déshydratation est le plus souvent globale.
Le manque de spécificité des signes impose de savoir y penser systématiquement, de rechercher avec soin tous les signes cliniques évocateurs, en particulier chez l’enfant et le sujet âgé. Les signes cliniques apparaissent pour une perte de poids supérieure à 5%. Peu spécifiques, c’est l’association des signes cliniques qui doit faire évoquer la déshydratation et inciter à peser la personne.
La cause la plus fréquente des déshydratations est le déficit d’apport en eau lié à l’impossibilité d’étancher sa soif, en particulier chez le nourrisson, chez le sujet âgé et en cas d’immobilisation prolongée. Ses manifestations sont généralement banales et peuvent passer inaperçues jusqu’à l’apparition de complications sévères.
La distinction entre les signes cliniques de déshydratation intra et extracellulaire est relativement artificielle. En effet, tous les signes peuvent être associés, car la déshydratation est le plus souvent globale.
Le manque de spécificité des signes impose de savoir y penser systématiquement, de rechercher avec soin tous les signes cliniques évocateurs, en particulier chez l’enfant et le sujet âgé. Les signes cliniques apparaissent pour une perte de poids supérieure à 5%. Peu spécifiques, c’est l’association des signes cliniques qui doit faire évoquer la déshydratation et inciter à peser la personne.
Le signe clinique essentiel de la déshydratation est la perte de poids :
- Avec plus de 1 à 2 % du poids du corps, elle est significative,
- Une déshydratation importante commence à partir de 5 % de perte,
- Elle est majeure à près de 10 %.
Déshydratation extracellulaire (perte en eau = perte en sodium) :
- Les manifestations cliniques sont nombreuses et peu spécifiques : soif, pli cutané, sécheresse muqueuse, hypotension artérielle, hypotonie des globes oculaires, oligurie, troubles neurologiques et fièvre,
- S’ils sont réalisés, les examens biologiques révèleraient une hémoconcentration avec un hématocrite et une protidémie augmentés. La natrémie est normale. Il y a fréquemment une insuffisance rénale fonctionnelle.
Déshydratation intracellulaire (pertes en eau > pertes en sodium) :
- Les manifestations cliniques sont ici aussi peu spécifiques : soif, sécheresse de la peau et des muqueuses, fièvre, polypnée, troubles neurologiques allant de l’obnubilation au coma,
- Les examens biologiques mettent en évidence une hypernatrémie.
- Les manifestations cliniques sont nombreuses et peu spécifiques : soif, pli cutané, sécheresse muqueuse, hypotension artérielle, hypotonie des globes oculaires, oligurie, troubles neurologiques et fièvre,
- S’ils sont réalisés, les examens biologiques révèleraient une hémoconcentration avec un hématocrite et une protidémie augmentés. La natrémie est normale. Il y a fréquemment une insuffisance rénale fonctionnelle.
Déshydratation intracellulaire (pertes en eau > pertes en sodium) :
- Les manifestations cliniques sont ici aussi peu spécifiques : soif, sécheresse de la peau et des muqueuses, fièvre, polypnée, troubles neurologiques allant de l’obnubilation au coma,
- Les examens biologiques mettent en évidence une hypernatrémie.
ETIOLOGIES PRINCIPALES DES DESHYDRATATIONS
Déshydratations extracellulaires pures (perte parallèle d’eau et de sodium)
- Pertes extra-rénales : natriurie < 20 meq/l,
- Digestives : vomissements, diarrhée, fistule digestive, tumeur villeuse …,
- Cutanées : fièvre,
- Pertes rénales : natriurie = > 20 meq/l,
- Insuffisance rénale chronique (atteinte interstitielle),
- Levée d’obstacle et de nécrose tubulaire aiguë,
- Insuffisance surrénale,
- Diurétiques.
Déshydratations extracellulaires avec hyperhydratation intracellulaire (correction d’une perte liquidienne riche en sodium, avec de l’eau sans sodium)
Déshydratations intracellulaires pures (par perte d’eau sans perte d’électrolytes associée)
- Pertes respiratoires (intubation, trachéotomie) : U/P osm > 1,
- Pertes rénales (diabète insipide central ou néphrogénique comme par hypercalcémie ou traitement à l’amphotéricine B) : U/P osm < 1 (natriurèse variable selon les apports sodés).
L’enfant est essentiellement constitué d’eau, située en majorité dans le secteur extra cellulaire. L’impossibilité d’exprimer sa soif tant que la parole n’est pas acquise fait que le nourrisson dépend totalement de son entourage pour satisfaire ses besoins hydriques et protéger cet équilibre.
Tout déséquilibre de la balance hydrique représente donc une menace pour le nourrisson, en particulier en raison de son retentissement rapide sur le secteur extracellulaire et notamment sur la volémie (risque de choc hypovolémique d’apparition brutale et de défaillance multiviscérale).
1 - Les grandes causes des déshydratations de l’enfant
- Diarrhée : La perte d’eau est égale à la perte de sel, la natrémie est normale, l’osmolarité sanguine est normale : la déshydratation est isotonique.
- Gastro-entérite aiguë (les vomissements contiennent 50 mEq/l de sel),
- Coups de chaleur, fièvre (la sueur contient 10 mEq de sel par litre). La perte d’eau est supérieure à la perte de sel, il y a une hypernatrémie : la déshydratation est hyperosmolaire ou hypertonique.
2 - Le meilleur traitement de la déshydratation est encore la prévention
Dans la grande majorité des cas, la survenue d’une déshydratation est prévisible. Il faut savoir être attentif à des changements de comportement même discrets et penser à faire boire souvent, surtout s’il fait chaud et/ou sec, en évitant de laisser les enfants seuls ou sans bouteille d’eau à côté d’eux pour les plus grands, capables de gérer eux-même leur consommation d’eau. Il existe des eaux minérales, type eau d’Evian, qui allient les bénéfices d’une eau naturelle à leur composition en minéraux constante et garantie, avec une hygiène et une sécurité utiles chez certaines personnes.
Les parents doivent avoir le réflexe d’anticiper la soif de l’enfant lorsque apparaît un petit trouble digestif ou un état fébrile, quand il se trouve dans une atmosphère surchauffée : dans sa chambre, dans la voiture fermée au soleil, sur la plage...
Dans la grande majorité des cas, la survenue d’une déshydratation est prévisible. Il faut savoir être attentif à des changements de comportement même discrets et penser à faire boire souvent, surtout s’il fait chaud et/ou sec, en évitant de laisser les enfants seuls ou sans bouteille d’eau à côté d’eux pour les plus grands, capables de gérer eux-même leur consommation d’eau. Il existe des eaux minérales, type eau d’Evian, qui allient les bénéfices d’une eau naturelle à leur composition en minéraux constante et garantie, avec une hygiène et une sécurité utiles chez certaines personnes.
Les parents doivent avoir le réflexe d’anticiper la soif de l’enfant lorsque apparaît un petit trouble digestif ou un état fébrile, quand il se trouve dans une atmosphère surchauffée : dans sa chambre, dans la voiture fermée au soleil, sur la plage...
On ne pense jamais assez à la déshydratation de la personne âgée !
Sa survenue est favorisée par l’augmentation du seuil de déclenchement de la soif et par une baisse du pouvoir de concentration des urines. Le phénomène est amplifié par la survenue précoce de la sensation de satiété lors de la prise de boissons. De nombreux stress, tels que l'exercice physique ou les séjours en altitude perturbent la prise volontaire de liquides (déshydratation involontaire).
Sa survenue est favorisée par l’augmentation du seuil de déclenchement de la soif et par une baisse du pouvoir de concentration des urines. Le phénomène est amplifié par la survenue précoce de la sensation de satiété lors de la prise de boissons. De nombreux stress, tels que l'exercice physique ou les séjours en altitude perturbent la prise volontaire de liquides (déshydratation involontaire).
Les grandes causes de déshydratation chez les sujets âgés.
- La déshydratation peut être liée à une perte excessive en sel et en eau. C'est le cas lors de diarrhées, de vomissements ou de prise de diurétiques. Dans ces situations, la déshydratation prédomine dans le secteur extracellulaire et entraîne une hypovolémie.
- La déshydratation peut être liée à une perte excessive en sel et en eau. C'est le cas lors de diarrhées, de vomissements ou de prise de diurétiques. Dans ces situations, la déshydratation prédomine dans le secteur extracellulaire et entraîne une hypovolémie.
- La déshydratation peut être liée à une insuffisance d’apports en eau.
- Les besoins en eau ne diminuent pas avec l'âge, ceux des sujets âgés sont importants, évalués au total à 2,5 l/j.
- La majeure partie de cette eau nécessaire est fournie par les boissons, l'autre par l'eau de constitution des aliments. Plus les apports alimentaires diminuent, plus les besoins en eau de boisson augmentent, pour maintenir le capital hydrique de l’organisme. Il faut toujours penser à fournir de l’eau de boisson supplémentaire chez des personnes anorexiques.
- Les sujets âgés atteints de syndromes démentiels ne peuvent parfois pas demander à boire, ou bien ne peuvent se déplacer pour satisfaire leur soif.
- La prise de boissons, est trop souvent limitée en cas d’incontinence urinaire, mais aussi malheureusement dans le cadre de la maltraitance par négligence.
Les signes cliniques
Ils seront toujours recherchés chez une personne présentant des symptômes d’appel peu spécifiques : chute, syndrome confusionnel, perte d’autonomie … L’examen clinique pratiqué à cette occasion retrouvera parfois une soif, une tachycardie, la persistance du pli cutané au niveau sternal, une sécheresse de la langue ou du sillon gingivo-jugal, une hypotonie des globes oculaires …
Ils seront toujours recherchés chez une personne présentant des symptômes d’appel peu spécifiques : chute, syndrome confusionnel, perte d’autonomie … L’examen clinique pratiqué à cette occasion retrouvera parfois une soif, une tachycardie, la persistance du pli cutané au niveau sternal, une sécheresse de la langue ou du sillon gingivo-jugal, une hypotonie des globes oculaires …
Des conséquences potentiellement sérieuses
L’hypovolémie fréquemment associée peut être à l’origine de
L’hypovolémie fréquemment associée peut être à l’origine de
- Malaises et de chute par hypotension orthostatique, dont on connaît la gravité chez les sujets âgés, menacés par les fractures ostéoporotiques,
- Accidents thromboemboliques artériels et veineux,
- Insuffisance rénale aiguë,
- Complications neurologiques (déshydratation intracellulaire) entretenues par des troubles de la vigilance, une obnubilation,
- Aggravation des broncho-pneumopathies par diminution des sécrétions bronchiques.
Traitement de la déshydratation du sujet âgé
Il doit être surtout préventif pour éviter les conséquences pathologiques qui peuvent être majeures. En effet, dans la grande majorité des cas, les circonstances de survenue sont stéréotypées et la déshydratation peut être évitée. Tout est question d’information et d’éducation du sujet âgé et de son entourage.
Les apports hydriques habituels (1 à 1, 5 l /j) doivent être contrôlés et augmentés en cas d'épisodes intercurrents tels que fièvre, pertes digestives, chaleur ambiante, climatisation, etc. Le volume d’eau sera apporté par petites fractions prises régulièrement tout au long de la journée. Les boissons seront adaptées au goût du patient, il existe, parmi toutes les eaux minérales disponibles, une pour laquelle il émettra une préférence. Chez l’insuffisant cardiaque, il faut préférer une eau pauvre en sodium type eau d’Evian ou Volvic.
Dans tous les cas, la surveillance du poids et l’établissement d’une courbe de boissons apporteront de précieux renseignements, en particulier chez les patients atteints de syndromes démentiels et de troubles cognitifs.
Il doit être surtout préventif pour éviter les conséquences pathologiques qui peuvent être majeures. En effet, dans la grande majorité des cas, les circonstances de survenue sont stéréotypées et la déshydratation peut être évitée. Tout est question d’information et d’éducation du sujet âgé et de son entourage.
Les apports hydriques habituels (1 à 1, 5 l /j) doivent être contrôlés et augmentés en cas d'épisodes intercurrents tels que fièvre, pertes digestives, chaleur ambiante, climatisation, etc. Le volume d’eau sera apporté par petites fractions prises régulièrement tout au long de la journée. Les boissons seront adaptées au goût du patient, il existe, parmi toutes les eaux minérales disponibles, une pour laquelle il émettra une préférence. Chez l’insuffisant cardiaque, il faut préférer une eau pauvre en sodium type eau d’Evian ou Volvic.
Dans tous les cas, la surveillance du poids et l’établissement d’une courbe de boissons apporteront de précieux renseignements, en particulier chez les patients atteints de syndromes démentiels et de troubles cognitifs.
La déshydratation est un phénomène courant rencontré en pratique de ville, principalement aux âges extrêmes de la vie. Les circonstances déclenchantes et la présentation clinique permettent bien souvent d’en porter rapidement le diagnostic et de mettre immédiatement en œuvre les mesures de réhydratation. Ce n’est que dans les cas sévères, dans un contexte d’urgence, que les examens biologiques guideront la stratégie de réhydratation.
Dans la grande majorité des cas, des mesures simples, visant à compenser le déficit en eau et en sel permettront de corriger les troubles. La prévention est encore aujourd’hui le meilleur traitement de la déshydratation. Pour cela, il existe une grande variété d’eaux de boisson parmi lesquelles il s’en trouvera toujours une dont la saveur et la texture conviendront à une personne donnée.
Dans la grande majorité des cas, des mesures simples, visant à compenser le déficit en eau et en sel permettront de corriger les troubles. La prévention est encore aujourd’hui le meilleur traitement de la déshydratation. Pour cela, il existe une grande variété d’eaux de boisson parmi lesquelles il s’en trouvera toujours une dont la saveur et la texture conviendront à une personne donnée.
1. Hannedouche T.
2. Devictor D. Les déshydratations aiguës du nourrisson
3. Weinberg A.D., Minaker K.L. Dehydration.Evaluation and management in older adults. Council on scientific affairs, American Medical Association JAMA 1995 274 :1552-1556
4. Laville M. Déséquilibres hydroélectrolytiques. Déshydratation. In « Thérapeutique, de la physiopathologie au traitement. APNET Ed Frison-Roche 1994 ; pp 135-138
5. http://www.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmi/plancours/cycle2/module12/pdf/2_Bilan_du_sodium_et_de_eau.pdf
6. http://www.elcwp.org/Documents/SuppCare/SyllUrgences/Deshydratation.html
2. Devictor D. Les déshydratations aiguës du nourrisson
3. Weinberg A.D., Minaker K.L. Dehydration.Evaluation and management in older adults. Council on scientific affairs, American Medical Association JAMA 1995 274 :1552-1556
4. Laville M. Déséquilibres hydroélectrolytiques. Déshydratation. In « Thérapeutique, de la physiopathologie au traitement. APNET Ed Frison-Roche 1994 ; pp 135-138
5. http://www.univ-reims.fr/UFR/Medecine/fmi/plancours/cycle2/module12/pdf/2_Bilan_du_sodium_et_de_eau.pdf
6. http://www.elcwp.org/Documents/SuppCare/SyllUrgences/Deshydratation.html
